李珊珊 趙芮瑩 佟慶

摘要：性早熟是小兒常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌疾病，臨床常見(jiàn)患兒第二性征過(guò)早出現(xiàn)，骨成熟加速，骨齡明顯提前，身材矮小。柴嵩巖教授認(rèn)為，其主要病機(jī)為腎精不固，相火妄動(dòng)，臨證應(yīng)以清解心腎、潛降相火為主法，兼以酸斂固澀，用藥忌興陽(yáng)之品，同時(shí)需注意飲食調(diào)護(hù)。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);柴嵩巖;性早熟;中醫(yī)療法

中圖分類(lèi)號(hào)：R259.85 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）05-0124-02

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.05.027 開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Abstract： Sexual precocious puberty is a common endocrine disease in children. The most common clinical symptoms are secondary sexual characteristics that appear prematurely， accelerated bone maturity， significantly advanced bone age and short stature. Professor CHAI Songyan believes that the main pathogenesis of the disease is that the kidney essence is not solid， and act in vain， so clinical syndrome differentiation should be used to clear the heart and kidney， reduce ministerial fire， and pick the acid astringent. Medication should not apply medicine with the efficacy of afrodyn， and diet adjustment should also be paid attention to.

Keywords： experience of famous doctors; CHAI Songyan; sexual precocious puberty; TCM therapy

性早熟患兒由于發(fā)育提前，體內(nèi)各種激素水平升高，尤其性激素分泌增加，第二性征過(guò)早出現(xiàn)，與其他同齡兒有明顯的差別，骨成熟加速，骨齡明顯提前，最終導(dǎo)致身材矮小。國(guó)醫(yī)大師柴嵩巖教授在60多年的行醫(yī)實(shí)踐中形成對(duì)本病的獨(dú)到見(jiàn)解和治療思路。茲介紹如下。

1 ?病因病機(jī)

據(jù)臨床表現(xiàn)，本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“乳癘”“月經(jīng)先期”等范疇。《素問(wèn)·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！辈窠淌谡J(rèn)為，女子七歲，腎氣始盛，天癸始萌。天癸乃腎精腎氣充盈，促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育。天癸源于先天，藏于腎而受之于脾運(yùn)化水谷精微，逐于成熟泌至。及至二七之年，沖任氣盛，胞宮、胞脈應(yīng)時(shí)充盈滿(mǎn)溢，遂月經(jīng)來(lái)潮。《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門(mén)》云：“月水之生，洵非一朝一夕。蓋積五千余日，而后血始充滿(mǎn)，滿(mǎn)則溢……夫五千余日內(nèi)，襁褓乳食者數(shù)年……所受水谷之精氣，以聚為陰血者無(wú)幾。必至二七，然后腎臟內(nèi)所受五臟六腑之精蓄極而通，積滿(mǎn)而溢。任主胞胎，斯時(shí)則脈通……沖為血海，斯時(shí)則脈盛?！?/p>

柴教授認(rèn)為，兒童性早熟臨床表現(xiàn)為外陰、乳房發(fā)育等第二性征提早出現(xiàn)，或月經(jīng)提前，骨骼、智力等生長(zhǎng)發(fā)育停止或遲緩。其原因多與后天喂養(yǎng)及不良環(huán)境誘導(dǎo)有關(guān)。另外，關(guān)于“小兒為純陽(yáng)之體”，基于“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，柴教授認(rèn)為小兒乃稚陰稚陽(yáng)之體，病理上易出現(xiàn)陰陽(yáng)平衡失調(diào)，稚陰未長(zhǎng)，腎陰不足，無(wú)以制陽(yáng);在病機(jī)方面，小兒生理嬌嫩，臟腑未健，陽(yáng)常有余，陰常不足，腎氣封藏尚未充足，即為病理啟動(dòng)，化生“天癸”，必然削弱生長(zhǎng)發(fā)育的力量，故常表現(xiàn)為陰虛火旺，虛火上炎，引動(dòng)相火，擾動(dòng)血海，迫使天癸早至。

2 ?論治

基于上述認(rèn)識(shí)，柴教授認(rèn)為其治療不能單純從“乳癘”“月經(jīng)先期”等考慮，也不能從單一臟腑入手，應(yīng)辨證施治，靈活用藥?？梢郧褰庑哪I、潛降相火為主法，在抑制其過(guò)早發(fā)育同時(shí)，尚需考慮不影響其后發(fā)育，故兼以酸斂固澀，并需注意飲食調(diào)護(hù)和教育引導(dǎo)。基本方藥：牡蠣（先煎）10 g，烏梅6 g，蓮子心3 g，寒水石10 g，白芍5 g，蓮須10 g，荷葉10 g，青蒿6 g，墨旱蓮6 g，甘草6 g。方中牡蠣、烏梅益陰潛陽(yáng)、酸澀固腎;蓮子心苦寒清降;荷葉清心胃之火;寒水石味寒、咸，歸心、腎，走下，清熱瀉火;白芍養(yǎng)血斂陰;《馮氏錦囊》曰：“凡苦寒之藥多傷胃氣，唯青蒿芬芳入脾……以其不傷胃氣故也?！鼻噍锟嗪粋⑽?、不傷陰血;墨旱蓮甘寒之性以益腎陰、補(bǔ)陰液，壯水制火;蓮須走下，亦奏斂陰之功。另外，柴教授認(rèn)為，小兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，故用藥應(yīng)柔和，一般劑量偏少，起始“壓倒性治療”，后逐漸減量，可2～3 d服1劑，甚至更少。另外，臨證應(yīng)注重階段性原則細(xì)化，女子“一七”是生長(zhǎng)發(fā)育初期，腎氣尚未充實(shí)，性發(fā)育尚不成熟，易受其他因素干擾，故應(yīng)保護(hù)腎氣，養(yǎng)益沖任，最忌興陽(yáng)。如柴胡味微苦，性平，雖可解表退熱，但稟少陽(yáng)生發(fā)之氣，“其氣于時(shí)為春，于五行為木”，其升陽(yáng)之性可啟動(dòng)腎陽(yáng)，導(dǎo)致相火妄動(dòng)不安，須慎用。“二七”階段，雖性欲成熟，但仍幼小，亦應(yīng)忌興陽(yáng)。關(guān)于寒涼藥物的使用，“一七”可用苦寒之品，專(zhuān)注清瀉相火，較少影響患兒正常發(fā)育，但其后的患兒，應(yīng)考慮天癸將至，治當(dāng)慎用苦寒之品，以免傷腎，妨礙其卵巢正常發(fā)育，同時(shí)尚需顧忌卵巢功能，以免為以后發(fā)育留下隱患。

3 ?飲食調(diào)護(hù)

除藥物治療，飲食調(diào)護(hù)也很重要。小兒稚陰稚陽(yáng)之體如木方萌，切勿濫用滋補(bǔ)，如禽類(lèi)、蝦皮、海米、羊肉等性溫?zé)?，有興陽(yáng)之弊，尤其小海米和鴿子，其含雌激素或泌乳素樣物質(zhì)，有興陽(yáng)之弊，小兒宜慎食。另外，應(yīng)少食反季節(jié)蔬菜和水果，少食油炸類(lèi)食品。此外，患兒心理狀況也需多加注意，家長(zhǎng)應(yīng)配合醫(yī)生多與患兒溝通，消除患兒顧慮，減輕其心理負(fù)擔(dān)。

4 ?典型病例

患兒，女，9歲，2017年2月3日初診?；颊?歲時(shí)乳房發(fā)育，偶有觸痛，可觸及結(jié)節(jié)樣硬結(jié)，月經(jīng)未來(lái)潮，納可，眠差，入睡困難，大便每日1～2次，小便可。平素喜食雞翅。既往史：既往體健，否認(rèn)傳染病。過(guò)敏史：否認(rèn)食藥過(guò)敏史。查體：身高143 cm，乳房已發(fā)育。輔助檢查：骨齡11.9歲。B超示：子宮大小2.1 cm×1.7 cm×2.3 cm，左卵巢1.9 cm×1.4 cm，右卵巢3.0 cm×1.8 cm。乳腺B超示：左側(cè)厚1.0 cm，右側(cè)厚0.9 cm。舌脈：舌黯，苔白干，脈沉滑。方藥：牡蠣（先煎）10 g，蓮須5 g，白術(shù)6 g，寒水石3 g，地骨皮6 g，墨旱蓮6 g，蓮子心3 g，白芍5 g，桑寄生10 g，青蒿5 g。20劑，每日1劑，水煎服。

2017年4月1日二診：乳核明顯縮小，乳房觸痛明顯減輕，近期感冒。舌紅，苔白，脈沉弦滑稍數(shù)。忌食柴胡制劑。改方：牡蠣（先煎）10 g，白芍6 g，荷葉5 g，蓮子心3 g，側(cè)柏炭6 g，蓮須5 g，寒水石3 g，蘆根10 g，青蒿5 g，烏梅5 g。繼服20劑。

2017年5月27日三診：乳房硬結(jié)稍軟，無(wú)觸痛，納可，便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。改方：牡蠣（先煎）10 g，荷葉5 g，佩蘭3 g，茵陳6 g，蓮子心3 g，地骨皮6 g，青蒿5 g，白茅根10 g，側(cè)柏炭6 g，烏梅5 g。繼服20劑善后。4個(gè)月后隨訪，患者身高148 cm，乳房未觸及明顯硬結(jié)。囑其平素注重飲食，忌食雞翅。

按：詢(xún)問(wèn)病史得知，本案患兒喜食雞翅，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，精血過(guò)早充盛，沖任血海提前滿(mǎn)溢，性征提前出現(xiàn)，乳房發(fā)育，且可觸及結(jié)節(jié)樣硬結(jié)。血海提早充盈，內(nèi)蘊(yùn)生熱，致腎陰不足，相火上擾心神，故見(jiàn)眠差、入睡困難;舌黯、苔白干、脈沉滑，屬腎陰不足，相火妄動(dòng)。治以滋腎陰、降相火為主。方中牡蠣益陰潛陽(yáng)、酸澀固腎;蓮子心清心、胃之火;桑寄生補(bǔ)益肝腎;白術(shù)健脾;寒水石苦寒走下，泄降相火;青蒿、地骨皮滋陰清熱;白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血。全方共奏補(bǔ)腎益精、滋陰降火之功。

二診時(shí)，患兒感冒，此時(shí)應(yīng)忌用柴胡之品，“其氣于時(shí)為春，于五行為木”，其升陽(yáng)之性可啟動(dòng)腎陽(yáng)，導(dǎo)致相火妄動(dòng)不安，乳房發(fā)育更甚。三診時(shí)雖沿用滋陰清熱之法，但已不用寒水石等苦寒收澀之品，加以白茅根清下焦浮熱，佐以佩蘭、茵陳化濕，以防過(guò)度滋膩。治療后，患兒幾近治愈。

5 ?小結(jié)

雖然有臨床研究表明，醋酸亮丙瑞林可治療小兒性早熟[1]，但其本身乃激素制劑，且治療成本較高，難以推廣。柴教授認(rèn)為，降低小兒性早熟的發(fā)病率重點(diǎn)在預(yù)防，即在小兒生長(zhǎng)發(fā)育階段即重視喂養(yǎng)及教育，對(duì)第二性征已發(fā)育者，完全逆轉(zhuǎn)其癥狀似不太可能，中醫(yī)辨證治療的目的在于促進(jìn)患兒正常發(fā)育，延緩其發(fā)展速度，如第二性征不再發(fā)育、骨齡增長(zhǎng)減慢、延遲月經(jīng)來(lái)潮等。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張滿(mǎn)燕，何英，沈紅.醋酸亮丙瑞林治療小兒性早熟的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2016，32（14）：1296-1298.

（收稿日期：2017-11-30）

（修回日期：2018-12-25;編輯：梅智勝）