葉亞君 莫淑瓊

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山 528000

腎透明細(xì)胞癌為最常見的腎細(xì)胞癌亞型，約占腎癌發(fā)病率的70%，且近年來有逐步上升的趨勢(shì)，早期發(fā)病癥狀較為隱匿[1]。不同的腎透明細(xì)胞癌有不同的組織學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后，術(shù)前明確腎透明細(xì)胞癌病理分級(jí)對(duì)判斷患者預(yù)后和選擇合適的治療方案具有重要意義[2]。能譜CT成像能進(jìn)行多參數(shù)、單能量成像，具有基物質(zhì)定量分析以及能譜分析等功能，改變了CT傳統(tǒng)診斷模式，為疾病診斷和鑒別提供了更為全面的定量指標(biāo)以及分析工具[3]。本研究通過回顧性分析100例腎透明細(xì)胞癌患者臨床資料，闡述能譜CT在診斷腎透明細(xì)胞癌術(shù)前分級(jí)方面的應(yīng)用價(jià)值，為術(shù)前治療方案的選擇以及預(yù)后判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月～2018年9月病理組織學(xué)診斷為腎透明細(xì)胞癌患者100例，其中男78例，女22例；年齡31～79歲，平均（57.6±12.3）歲；左腎56例，右腎44例；局限于腎輪廓內(nèi)6例，突出腎輪廓外94例；病理診斷結(jié)果為Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)43例，Ⅲ級(jí)29例；臨床表現(xiàn)：腰部鈍痛或腰部不適31例，無(wú)痛性肉眼血尿25例，發(fā)現(xiàn)腹部包塊15例，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)或其他疾病發(fā)現(xiàn)腎占位29例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌患者；單發(fā)病灶；BMI≤26kg/m2；能譜CT掃描后10d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療；臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎功能衰竭患者；合并其他惡性腫瘤；CT檢查有多發(fā)病灶；術(shù)前進(jìn)行過化療、腫瘤靶向治療等非手術(shù)治療，或碘油栓塞等介入性治療；術(shù)前發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞以向其他部位轉(zhuǎn)移；病例資料不全，無(wú)法判斷研究結(jié)果。

1.3 儀器與方法

采用GE Discovery CT750HD能譜CT掃描機(jī)（美國(guó)GE公司），使用寶石CT能譜成像（GSI）單能模式下進(jìn)行平掃以及增強(qiáng)掃描，掃描前空腹6～8h，15～30min口服飲用水800～1000mL充盈上消化道以減少氣體偽影，掃描參數(shù)設(shè)置為管電壓140kVp和80kVp，0.5ms瞬時(shí)切換，管電流約為600mA，螺距為1.375，探測(cè)器寬度為0.625mm×64mm，球管旋轉(zhuǎn)速度為55mm/r，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.8s，掃描范圍為肝臟上緣至骼前上棘。非離子型對(duì)比劑選用碘佛醇（320mg/mL）通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，總劑量為60～80mL，注射速度為3mL/s，通過Bolus觸發(fā)技術(shù)，設(shè)定腎門水平腹主動(dòng)脈為感興趣區(qū)域（ROI），在到達(dá)相應(yīng)觸發(fā)閾值120～140HU后即自動(dòng)進(jìn)行掃描，于注藥后30s以及75s分別獲得動(dòng)脈期和髓質(zhì)期增強(qiáng)圖像。圖像重建第一組為140kVp圖像，用于實(shí)時(shí)觀察圖像質(zhì)量發(fā)現(xiàn)病灶，層厚和層間距均為5.00mm，第二組為單能量70keV圖像，用于多平面重建以及能譜分析，層厚與層間距均為1.25mm。

1.4 圖像后處理方法

將重建圖像導(dǎo)入AW4.5工作站進(jìn)行處理，通過GSI Viewer進(jìn)行圖像觀察，于增強(qiáng)圖像上尋找腫塊實(shí)質(zhì)部分，選用不同層面上相同大小的ROI，同時(shí)盡量避開壞死、鈣化和血管影，選擇密度均勻區(qū)域，在雙期掃描中，ROI大小、形狀、位置盡量保持一致，測(cè)量和計(jì)算數(shù)據(jù)包括：（1）病灶70keV單能量下CT值、碘（水）濃度以及同側(cè)正常腎皮質(zhì)碘（水）濃度，以上均進(jìn)行3次測(cè)量，取平均值。（2）病灶和同側(cè)正常腎皮質(zhì)70keVCT值比值、碘濃度和水濃度比值。（3）ROI內(nèi)組織40～140keV能量范圍內(nèi)衰減曲線，選用低能量40keV和90keV計(jì)算衰減曲線斜率，曲線衰減斜率=（HU40keV-HU90keV）/50。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同病理分級(jí)動(dòng)脈期與髓質(zhì)期能譜參數(shù)比較

病理分級(jí)Ⅱ級(jí)動(dòng)脈期與髓質(zhì)期能譜參數(shù)CT值比值、碘濃度比值、能譜曲線斜率低于Ⅰ級(jí)，高于Ⅲ級(jí)，三組病理分級(jí)動(dòng)脈期與髓質(zhì)期能譜參數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同病理分級(jí)動(dòng)脈期與髓質(zhì)期能譜參數(shù)比較（±s）

表1 不同病理分級(jí)動(dòng)脈期與髓質(zhì)期能譜參數(shù)比較（±s）

髓質(zhì)期CT值比值 碘濃度比值 能譜曲線斜率 CT值比值 碘濃度比值 能譜曲線斜率Ⅰ級(jí) 28 1.18±0.24 1.18±0.37 4.02±1.23 0.84±0.13 0.70±0.19 3.56±1.20Ⅱ級(jí) 43 0.85±0.37 0.62±0.11 2.17±0.89 0.63±0.09 0.42±0.58 2.77±0.68Ⅲ級(jí) 29 0.64±0.20 0.24±0.83 0.91±0.54 0.53±0.07 0.25±0.13 1.19±0.42 F 25.097 27.138 84.796 76.898 9.465 66.614 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000動(dòng)脈期病理分級(jí) n

2.2 不同病理分級(jí)動(dòng)脈期與髓質(zhì)期能譜參數(shù)診斷效能

以患者動(dòng)脈期與髓質(zhì)期能譜參數(shù)為變量，患者腎透明細(xì)胞癌級(jí)別為狀態(tài)量，繪制ROC曲線，病理分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)診斷中，動(dòng)脈期能譜曲線斜率AUC=0.952，高于動(dòng)脈脈期CT值比值A(chǔ)UC=0.752、碘濃度比值A(chǔ)UC=0.855以及髓質(zhì)期CT值比值A(chǔ)UC=0.898、碘濃度比值A(chǔ)UC=0.829、能譜曲線斜率 AUC=0.786，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；病理分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)診斷中髓質(zhì)期能譜曲線斜率AUC=0.993，高于動(dòng)脈期能譜曲線斜率AUC=0.888，CT值比值A(chǔ)UC=0.811、碘濃度比值A(chǔ)UC=0.821以及髓質(zhì)期CT值比值A(chǔ)UC=0.810、碘濃度比值A(chǔ)UC=0.895，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2，ROC曲線圖見圖1～4。

表2 各病理分級(jí)能譜參數(shù)診斷效能

圖1 病理分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)動(dòng)脈期能譜參數(shù)ROC曲線

圖2 病理分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)髓質(zhì)期能譜參數(shù)ROC曲線

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的腎細(xì)胞癌變組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)，腎透明細(xì)胞癌為最常見的組織學(xué)類型，腎透明細(xì)胞癌為富血供腫瘤，主要起源于腎近曲小管上皮細(xì)胞，腫瘤內(nèi)血管較為豐富，病灶呈實(shí)性密度，核分級(jí)是影響腎透明細(xì)胞癌患者預(yù)后的重要因素[4-5]。

傳統(tǒng)CT可充分顯示腫瘤組織對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)和侵犯以及淋巴和器官轉(zhuǎn)移情況，然而，僅僅局限于形態(tài)學(xué)檢查層面，對(duì)癌組織內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)病理學(xué)特征差別具有一定的短板[6-7]。能譜CT成像為雙能掃描技術(shù)，以瞬時(shí)kVp為核心，形成了物質(zhì)分離技術(shù)、單能圖像以及能譜曲線等多參數(shù)診斷模式，成功將CT成像推向5維空間，能夠提供豐富的被側(cè)組織信息，鑒別和分析不同組織來源物質(zhì)[8-9]。

本研究探討了能譜CT成像在診斷腎透明細(xì)胞癌術(shù)前分級(jí)中的應(yīng)用價(jià)值，研究發(fā)現(xiàn)，不同病理分級(jí)之間動(dòng)脈期與髓質(zhì)期能譜參數(shù)CT值比值、碘濃度比值、能譜曲線斜率均表現(xiàn)出明顯差異，趙金坤等[10]研究結(jié)果支持本結(jié)論。據(jù)研究表明CT值的大小往往反應(yīng)物質(zhì)密度的高低，能譜CT成像能反應(yīng)不同級(jí)別腎透明細(xì)胞癌強(qiáng)化程度[11]。本研究中Ⅰ級(jí)細(xì)胞癌CT值比值大于Ⅱ、Ⅲ級(jí)，同時(shí)ROC曲線診斷效能分析結(jié)果顯示，CT值比值在細(xì)胞癌分級(jí)中具有一定的鑒別價(jià)值。既往研究發(fā)現(xiàn)碘含量往往能夠較為客觀反映病灶血供情況，腎透明細(xì)胞癌分化程度越低，血供越差，而分化程度較高的腫瘤供血?jiǎng)用}是相對(duì)較為成熟的血管，血流速度快且血流量多，對(duì)比劑容易進(jìn)入腫塊，因此分化程度越高，碘含量相對(duì)較大[12]。張連宇等[13]研究發(fā)現(xiàn)能譜CT標(biāo)準(zhǔn)化碘含量能夠?qū)δI透明細(xì)胞癌術(shù)前分級(jí)進(jìn)行區(qū)別，本研究中Ⅰ級(jí)細(xì)胞癌碘濃度比值大于Ⅱ級(jí)，同時(shí)Ⅱ級(jí)細(xì)胞癌碘濃度比值大于Ⅲ級(jí)，與其研究結(jié)果一致。與此同時(shí)本研究碘比值在腎透明細(xì)胞癌術(shù)前分級(jí)判斷中ROC曲線下面積均達(dá)到0.80以上，略高于王微等[14]研究結(jié)果，這可能是由于本研究納入研究對(duì)象掃描前均飲用足量的水，上消化道充盈，氣體偽影較少。本研究ROC曲線顯示，病理分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)當(dāng)以動(dòng)脈期能譜曲線斜率為3.012時(shí)，曲線下面積達(dá)到最大為0.952；病理分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)當(dāng)以髓質(zhì)期能譜曲線斜率為2.078時(shí)，曲線下面積達(dá)到最大為0.993，診斷效能高于其他能譜參數(shù)，這主要是由于不同物質(zhì)具有不同的能量衰減系數(shù)，能譜曲線能夠反應(yīng)X線通過不同物質(zhì)時(shí)衰減系數(shù)隨能量的變化，曲線斜率準(zhǔn)確反應(yīng)能譜曲線之間的差異，區(qū)分不同的組織結(jié)構(gòu)，為能譜曲線區(qū)分不同的物質(zhì)奠定了基礎(chǔ)，而碘含量在隨血供變化的同時(shí)，還需考慮水的變化，同時(shí)同期相腹動(dòng)脈碘濃度，腎灌注造成的個(gè)體循環(huán)差異不能被忽略，存在的具有一定的局限性[15]。

圖4 病理分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)髓質(zhì)期能譜參數(shù)ROC曲線

綜上所述，能譜CT成像對(duì)于術(shù)前腎透明細(xì)胞癌術(shù)前分級(jí)診斷有重要的臨床價(jià)值。