曾艷芳

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是指經(jīng)皮穿刺外周動(dòng)脈將冠狀動(dòng)脈造影管送至主動(dòng)脈根部或左、右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影，從而明確冠狀動(dòng)脈是否狹窄，如有狹窄，則顯示冠狀動(dòng)脈病變的部位、狹窄的程度、治療的可行性與治療的方法，是心血管常用的檢查方法之一，也是冠心病確診的手段之一[1]。通常首選穿刺右手橈動(dòng)脈。為保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前需留置套管針。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈造影術(shù)一般選取右橈動(dòng)脈穿刺，因此，留置針部位選擇左側(cè)肢體比較方便醫(yī)生操作。隨著靜脈留置針的普遍應(yīng)用，留置時(shí)間短等問題日益突出，達(dá)不到留置時(shí)間及減少穿刺次數(shù)的目的、以及留置針帶管導(dǎo)致患者不適，生活行動(dòng)不便等各種問題隨之而來[2-3]。本科室于2017年對(duì)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者留置針穿刺部位的比較，以探討最佳的穿刺部位，利于醫(yī)護(hù)治療工作的順利進(jìn)行。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本科室2017年5-10月冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分為三組，分別以穿刺部位左前臂上段、左前臂下段、左側(cè)手背分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照一組、對(duì)照二組。排除標(biāo)準(zhǔn)：留置針留置后96小時(shí)以內(nèi)因死亡、出院而拔針的患者；留置針留置后96小時(shí)以內(nèi)轉(zhuǎn)科而留置針可以繼續(xù)使用的患者；留置針留置期間從該通道使用過多巴胺、胺碘酮等高滲類藥物的患者。實(shí)驗(yàn)組入選病例83例，年齡32-81歲，男48例，女35例；對(duì)照組一入選病例75例，年齡37-78歲，男46例，女29例；對(duì)照組二入選病例78例，年齡38-75歲，其中男45例，女33例。3組患者年齡、性別方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

（1）實(shí)驗(yàn)組：留置針留置部位為左前臂上段，穿刺點(diǎn)在前臂中線以上。（2）觀察組一：留置針留置部位為左前臂下段，穿刺點(diǎn)在前臂中線以下。（3）觀察組二：留置部位為左側(cè)手背。三組患者均使用BD公司的24號(hào)頭皮式留置針以及3M無菌透明貼膜；由本項(xiàng)目研究組專責(zé)護(hù)士進(jìn)行留置針穿刺操作，穿刺標(biāo)準(zhǔn)參照廣東省衛(wèi)生廳編制的操作標(biāo)準(zhǔn)與流程進(jìn)行；每次使用留置針后用50IU/ml的肝素鹽水脈沖式封管。當(dāng)留置針發(fā)生堵管、穿刺口出現(xiàn)紅腫或者滲液時(shí)及時(shí)拔管。根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)行的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定留置時(shí)間為72-96小時(shí)，兩組患者留置針留置時(shí)間不超過96小時(shí)。拔針指證：以穿刺部位滲液滲血、靜脈炎、套管針脫出、管道堵塞。靜脈炎的判斷則以美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）制定的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》為標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 記錄留置針的留置部位、穿刺成功率、總留置時(shí)間以及拔針原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Excel表格錄入，SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用方差分析，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，結(jié)果如下所示。

2 結(jié) 果

2.1 各部位穿刺成功率比較

表1 各部位穿刺成功率比較

2.2 三組留置針留置時(shí)間的對(duì)比

表2 各穿刺部位留置時(shí)間對(duì)比

3 討 論

3.1 通過穿刺部位成功率的比較

前臂上段、左前臂下段穿刺成功率沒有明顯差異（P＞0.05）。而在各部位留置時(shí)間比較中，行多樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)提示：P＜0.0001，根據(jù)平均秩次進(jìn)一步推斷，以實(shí)驗(yàn)組（152.22）效果（留置時(shí)間）最好，對(duì)照組二（107.49）次之，對(duì)照組一（92.63）最差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于臨床工作而言，留置針穿刺部位對(duì)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中術(shù)后護(hù)理都有影響。前臂下段留置針會(huì)影響術(shù)后橈動(dòng)脈血壓的監(jiān)測，而在手術(shù)過程中，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)也會(huì)出現(xiàn)穿刺左橈動(dòng)脈的情況，本次調(diào)查中共有10例患者（實(shí)驗(yàn)組3例，對(duì)照組一5例，對(duì)照組二2例）術(shù)中穿刺右橈動(dòng)脈不成功改為穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈，留置針留置部位不適當(dāng)會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行。左前臂下端、左手背留置針會(huì)影響術(shù)中左橈動(dòng)脈的穿刺或者術(shù)后輸液通道的通暢；而左前臂上段留置針不影響術(shù)中左橈動(dòng)脈的穿刺，可避免術(shù)中的二次靜脈穿刺帶來的不便，并且對(duì)于術(shù)后監(jiān)測橈動(dòng)脈血壓或者肱動(dòng)脈血壓均不會(huì)造成影響。

對(duì)于患者而言，手背和前臂留置針各有優(yōu)劣，手背留置針容易觀察，但是不利于洗手、洗衣服、進(jìn)食等日常活動(dòng)；前臂下段留置針受腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響容易引起疼痛、滲血等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生不安情緒。前臂上段留置針不影響日常活動(dòng)，手臂體位的擺放也不影響輸液的通暢程度。

3.2 而針對(duì)留置針留置時(shí)間的調(diào)查得出

前臂上段靜脈留置針的平均留置時(shí)間為：88.76h，前臂下段留置針平均留置時(shí)間為：71.64h，而手背靜脈留置針平均留置時(shí)間為77.60h：?根據(jù)單向方差分析結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一、對(duì)照組二對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.0001）。因?yàn)橄啾扔谑直踌o脈，前臂靜脈更為粗直，前臂靜脈（頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈）的靜脈管徑平均為5.1mm，因此留置時(shí)間更長。陳海燕等[5]指出，靜脈留置針致血管損傷是導(dǎo)致靜脈炎的重要原因。因?yàn)榍氨壑饕獜氖卤容^大的活動(dòng)，而手背小關(guān)節(jié)多，皮下脂肪少，手指的精細(xì)活動(dòng)更多地會(huì)影響手背靜脈的留置針，造成套管在血管內(nèi)的摩擦和刺激更多，刺激血管的內(nèi)皮，導(dǎo)致留置針的堵管或者靜脈炎的發(fā)生。而前臂下段比上段相比，下段接近腕關(guān)節(jié)，上段接近肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)相對(duì)頻繁，同樣地增加套管在血管內(nèi)的摩擦。

留置針應(yīng)用很廣泛，在不違反操作規(guī)程與原則的前提下，以人為本，根據(jù)病情和介入手術(shù)部位靈活選擇最佳穿刺部位，使所接受淺靜脈留置針技術(shù)進(jìn)行治療的病人得到安全和舒適護(hù)理，提高了臨床護(hù)理的工作效率及病人滿意度[6]，利于臨床醫(yī)療和護(hù)理工作的順利開展。

綜上可見，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前留置針最佳穿刺部位應(yīng)該為左前臂上段，既方便患者活動(dòng)，又便于術(shù)中醫(yī)生操作及術(shù)后的護(hù)理工作，值得臨床應(yīng)用。