李娟娟 沈雪琴

完全性前置胎盤是指子宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋，反復(fù)多次出血，有時一次大量的陰道流血即使患者陷入休克狀態(tài)[1]，胎盤早剝是指在妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，起病急，進(jìn)展快。如果診斷處理不及時會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥如DIC，產(chǎn)后出血，腎功能衰竭等[2]，胎盤早剝和前置胎盤是妊娠中晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，并為妊娠中晚期陰道出血的常見原因，兩者并發(fā)異常兇險，若得不到及時有效的搶救治療，孕婦的生命安全將會受到嚴(yán)重威脅。因此，及時的救治和精心的護(hù)理非常重要。我科于2019年03月02收治1例前置胎盤合并胎盤早剝孕婦，經(jīng)過積極搶救與有效的護(hù)理干預(yù)，成功挽救患者的生命，現(xiàn)將資料報道如下。

1 資料來源

孕婦，王某，25歲，該患者因“停經(jīng)31+6周，大量陰道出血2小時余”于2019-03-02 09：33急診入院，懷孕期間定期產(chǎn)檢，入院診斷：產(chǎn)前出血，中央性前置胎盤，胎盤早剝，胎位不正，G4P1孕31+6周待產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫。入院后查生命體征：T：36.5℃，P：120次/分，R：18次/分，BP：118/73mmHg。急查床旁B超：診斷胎盤早剝、前置胎盤，胎心60次/分，立即開通靜脈通路查血常規(guī)、血凝、交叉配血，完善術(shù)前準(zhǔn)備，開通綠色通道啟動危重癥孕產(chǎn)婦急救系統(tǒng)，立即入手術(shù)室行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，10：18分剖宮產(chǎn)一男嬰體重1800g，Apgar評分1-4，轉(zhuǎn)新生兒科住院，術(shù)后返產(chǎn)科危重病房，告病危，一級護(hù)理，吸氧，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿，計24小時出入量，術(shù)后給予抗炎、縮宮、輸血、補(bǔ)液對癥治療。經(jīng)過及時的搶救和精心的護(hù)理產(chǎn)婦于7天后治愈出院。

2 搶救要點

2.1 搶救前準(zhǔn)備

門診醫(yī)護(hù)接診患者考慮前置胎盤，胎盤早剝可能，立即電話通知病房，接到通知后，責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備搶救車、藥物、監(jiān)護(hù)儀，同時當(dāng)班護(hù)士立即通知醫(yī)生、護(hù)士長、總值班，通知產(chǎn)房、手術(shù)室、化驗室、等相關(guān)科室做好準(zhǔn)備。

2.2 搶救過程

患者入院后立即入產(chǎn)科危重癥病房，迅速的完善相關(guān)實驗室檢查，包括孕婦的生命體征、備血、血常規(guī)、血凝、肝腎功能等，胎盤早剝一經(jīng)確診立即終止妊娠，積極的做好術(shù)前準(zhǔn)備，立即開通綠色通道送入手術(shù)室。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理 指導(dǎo)孕婦采取休克體位，注意保暖，在診療中觀察孕婦及胎兒情況，觀察孕婦的生命體征變化及陰道流血情況，配合醫(yī)生完善相關(guān)檢查。 孕婦發(fā)生胎盤早剝比較突然，而且病情變化快，加上有出血存在會產(chǎn)生恐慌焦慮的心理，擔(dān)心自身及胎兒的生命安全，需要對孕婦的心理情緒進(jìn)行有效的指導(dǎo)[3]。給予孕婦及家屬心理方面的支持，取得產(chǎn)婦和家屬配合。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 觀察生命體征 術(shù)后床邊心電監(jiān)護(hù)，觀察產(chǎn)婦意識、面色、生命體征、尿量的變化，做好記錄。

3.2.2 觀察宮縮及出血量 術(shù)后遵醫(yī)囑使用宮縮劑并指導(dǎo)其按摩子宮，嚴(yán)密觀察陰道流血量，觀察有無不凝血。

3.2.3 藥物的觀察 患者使用藥物較多，如抗生素，擴(kuò)容藥，止血藥，利尿劑，電解質(zhì)等，用藥過程中密切觀察生命體征、尿量的情況，注意輸液輸血滴速，觀察各藥物和輸血的不良反應(yīng)。

3.2.4 飲食護(hù)理：術(shù)后排氣后進(jìn)食低鹽、高蛋白、高維生素易消化食物，多進(jìn)食含鐵質(zhì)的食物。多食蔬菜水果保持大便通暢。指導(dǎo)產(chǎn)婦適當(dāng)下床活動。

3.2.5 預(yù)防并發(fā)癥：胎盤早剝產(chǎn)婦產(chǎn)后可能發(fā)生二次出血，密切監(jiān)測生命體征，陰道出血量，以便及早發(fā)現(xiàn)出血。產(chǎn)后加強(qiáng)各種管道的護(hù)理，每日對管道進(jìn)行消毒，術(shù)后三天Q3h測體溫，防止感染。指導(dǎo)患者Q2h翻身一次，做好皮膚護(hù)理，避免壓瘡。加強(qiáng)踝泵運動，使用空氣壓力波，避免下肢深靜脈血栓。保持病室安靜，限制探視人員和陪客。

3.2.6 心理護(hù)理? 產(chǎn)婦因搶救及病情變化會產(chǎn)生恐懼焦慮心理，分娩后母嬰分離情緒低落，主動詢問產(chǎn)婦的需求，耐心地聆聽產(chǎn)婦內(nèi)心的需求和想法， 并耐心進(jìn)行解答。

3.2.7 出院指導(dǎo)? 多食高蛋白含鐵豐富易消化營養(yǎng)飲食，充分休息，增加機(jī)體抵抗力，保持外陰清潔，禁同房盆浴2個月，注意避孕兩年。

4 結(jié)果

產(chǎn)婦經(jīng)過7天積極的搶救與精心護(hù)理，生命體征平穩(wěn)，少量陰道出血，子宮收縮良好，2019- 03-09治愈出院。

5 討論

5.1 前置胎盤、胎盤早剝是產(chǎn)科非常兇險的病癥，護(hù)理人員及時的處理和精心的護(hù)理直接關(guān)系到母嬰預(yù)后，我院產(chǎn)科是蘇州市危重孕產(chǎn)婦救治分中心，建立了危重孕產(chǎn)婦救治綠色通道。配置了各種搶救器材器械和產(chǎn)科、新生兒科及其他相關(guān)科室的專業(yè)技術(shù)人員，因此產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員過硬的搶救技能，迅速準(zhǔn)確的判斷，以及醫(yī)護(hù)人員的默契配合與協(xié)調(diào)是產(chǎn)科急危重癥救治成功的關(guān)鍵。我科護(hù)士每年進(jìn)行產(chǎn)科危重癥病例的實戰(zhàn)型情景演練，積累了豐富的理論知識同時提高了現(xiàn)場救治的能力，為臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)。搶救時，護(hù)士應(yīng)具備一定的預(yù)見性，能在醫(yī)生到達(dá)前采取有效的護(hù)理措施，為患者爭取更多的搶救時間[4]。

5.2 該產(chǎn)婦2018年流產(chǎn)未注意避孕，入院前一日坐長途汽車趕車未遵醫(yī)囑休息，提醒醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中做好各方面宣教，孕前要做好預(yù)防，進(jìn)行人流或清宮術(shù)后避孕至少半年，孕前要去醫(yī)院做優(yōu)生優(yōu)育各項檢查[5]，門診做好產(chǎn)檢登記，針對前置胎盤、胎盤早剝的誘發(fā)因素篩查高危人群，產(chǎn)科門診建立了分級風(fēng)險分診制度，對高危人群進(jìn)行跟蹤隨訪。還需要加強(qiáng)孕期健康教育，定期產(chǎn)檢及時發(fā)現(xiàn)異常以便及早對癥治療[6]。前置胎盤孕婦特別要注意孕期多休息，健康飲食，保證營養(yǎng)全面預(yù)防貧血，保持會陰清潔防止逆行感染。

5.3 家庭、社會支持系統(tǒng)：在綜合護(hù)理內(nèi)容中，家庭、社會支持是必不可少的，孕婦大部分時間是在家里度過的，高危孕婦情況復(fù)雜，隨時都有危險發(fā)生，由此家人要掌握一些護(hù)理技巧[7]。多關(guān)心孕婦，滿足其基本需要。

在婦產(chǎn)科中，前置胎盤、胎盤早剝是妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。因此，婦產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該要充分引起重視，一旦遇到這種情況，立即采取護(hù)理急救措施并進(jìn)行有效的護(hù)理。在臨床工作中做好孕期教育，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，重視高危因素。予以早期治療，及早診斷，并盡量縮短首發(fā)臨床癥狀至處理的時限，有利于減少孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局。

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