沈代均 陳益民

【摘 要】：高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH） 是神經(jīng)科最常見 的急癥之一，發(fā)病率高，具有毀滅性的疾病，其死亡率和發(fā)病率高于缺血性腦卒中，發(fā)病率為10-30/10（萬人·年） [1]， HICH成為主要的公共衛(wèi)生問題之一，經(jīng)常導(dǎo)致幸存者嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損[1-3]，van Asch 等[4]研究統(tǒng)計(jì)從 1980 年-2008 年，總發(fā)病率 24.6/10（萬人·年），亞州人為 51.8/10（萬人·年），高血壓腦出血急性期病死率高達(dá)44%，手術(shù)死亡率44%—65%[5]，其中幕上出血高達(dá)80%，作為亞洲的我國(guó)發(fā)病率明顯高于歐美國(guó)家，雖然在我國(guó)HICH發(fā)病率低于腦梗死，但罹患HICH的幸存患者，大部分都遺留有不同程度的癱瘓、失語、智能 障礙等殘疾，為個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平提高及人口老齡化加速，我國(guó)HICH發(fā)病率必然呈不斷上升趨勢(shì)，隨著神經(jīng)影像技術(shù)、顯微技術(shù)及相相關(guān)顯微儀器的發(fā)展，微創(chuàng)治療是當(dāng)代醫(yī)學(xué)治療的理念，常用的方法有小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)、立體定向穿刺引流、神經(jīng)內(nèi)鏡治療血腫清除術(shù)，三種方式都能達(dá)到清除血腫的目的，但那種手術(shù)方式更有效且更安全，目前尚無定論。本次研究主要針對(duì)微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果開展研究，為臨床提供一份參考。

【關(guān)鍵詞】：微創(chuàng)血腫清除術(shù);高血壓;腦出血;臨床效果

【中圖分類號(hào)】R541【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）06-03--01

臨床研究發(fā)現(xiàn)，目前腦血管疾病是危害人們生命安全的第一病因。隨著人們生活、飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，使得腦血管疾病發(fā)生率直線上升。而作為臨床常見的高血壓，對(duì)患者全身器官均有著嚴(yán)重影響。高血壓是以舒張壓升高為特征的一種腦血管疾病，如血壓水平控制不當(dāng)，隨著病情的進(jìn)展，高血壓會(huì)引起腦出血，不僅增加治療難度，還會(huì)提高致殘率與病死率，直接危機(jī)患者生命安全[6]。在高血壓腦出血患者的治療中，目前對(duì)于HICH的治療仍然存在一些爭(zhēng)論[7]，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)能迅速地清除血腫，有效地止血。但是這種手術(shù)方式通常會(huì) 增加正常腦組織額外損傷，直接影響患者的預(yù)后。因此，開顱手術(shù)治療是否優(yōu)于藥物保守治療在國(guó)際上仍存在爭(zhēng)論[8]，今年來有學(xué)者提出血腫清除作為腦出血的治療靶點(diǎn)[9]，越來越多的大宗病例報(bào)告顯示手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療;另外對(duì)于HICH的爭(zhēng)論則是手術(shù)治療方式的選擇[10] [11]。隨著微創(chuàng)血腫清除術(shù)的出現(xiàn)，有效彌補(bǔ)了開顱手術(shù)的不足，同時(shí)此手術(shù)對(duì)患者腦組織影響較小，預(yù)后效果更佳。本次研究針對(duì)微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)做如下闡述。

1 高血壓性腦出血發(fā)病機(jī)制

高血壓性腦出血發(fā)病機(jī)制具有較高的致殘率與死亡率，發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，故在臨床治療與預(yù)防中難一實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一效果。高血壓性腦出血是一種危害身體較強(qiáng)的慢性疾病。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓性腦出血后會(huì)使腦組織局部解剖出現(xiàn)異常，腦內(nèi)血腫出現(xiàn)改變，侃得高血壓性腦出血具有獨(dú)特的生理與病理學(xué)改變[12]。

高血壓的形成主要是因周圍動(dòng)脈出現(xiàn)阻力、心排出量平衡出現(xiàn)異常，其的出現(xiàn)，多因外界、內(nèi)界因素的干預(yù)，引起長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)的精神緊張與情緒波動(dòng)，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)出現(xiàn)興奮與抑制失調(diào)，致使皮質(zhì)下血管舒縮中樞形成血管收縮沖動(dòng)，從而引起興奮灶，引起全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣，增加血管外周阻力，導(dǎo)致血壓逐漸上升[13]。如血管縮沖動(dòng)形成興奮灶，易使持久的細(xì)小動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣，增加周圍血管阻力，導(dǎo)致臟器出現(xiàn)缺血，使細(xì)小動(dòng)脈進(jìn)一步痙攣，進(jìn)而影響大腦皮質(zhì)功能，以腎上腺髓質(zhì)、垂體后葉素、下丘腦等為基礎(chǔ)，使得細(xì)小動(dòng)脈更加痙攣，致使細(xì)小動(dòng)脈出現(xiàn)內(nèi)膜下透明樣變，導(dǎo)致血管壁增厚、變硬，管腔變狹;當(dāng)患者處于應(yīng)激狀態(tài)下時(shí)，引起腦出血。

2 高血壓性腦出血自身特點(diǎn)

2.1 腦內(nèi)出血引起的原發(fā)損害

高血壓性腦出血后，會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生損傷，腦組織受壓后，會(huì)引起神經(jīng)功能障礙;當(dāng)血腫壓迫出現(xiàn)占位效應(yīng)后，會(huì)增加顱骨壓，減少腦血流，降低腦灌注壓，加重腦水腫，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起腦移位，形成腦疝，最終引發(fā)死亡。

2.2 高血壓性腦出血繼發(fā)性損害

腦出血后，繼發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生凝血酶。研究表明，凝血酶有細(xì)胞毒作用，可以損害神經(jīng)細(xì)胞，造成腦水腫。同時(shí)凝血棧道還會(huì)破壞腦屏障。此外，當(dāng)血腫被分解后，會(huì)對(duì)紅細(xì)胞產(chǎn)生破壞，產(chǎn)生的血紅蛋白會(huì)分解成鎂離子、血紅素等，其均具有神經(jīng)毒作用。

由此可知，高血壓性腦出血對(duì)患者生命安全危害性較高，對(duì)于有手術(shù)指針的病人，臨床采取有效的治療措施刻不容緩解。目前，在高血壓性腦出血治療中，臨床采用了微創(chuàng)血腫清除術(shù)，其不僅創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)提高治療與預(yù)后效果有積極作用。

3 微創(chuàng)血腫清除術(shù)的手術(shù)方式

神經(jīng)內(nèi)鏡治療：神經(jīng)外科專用內(nèi)鏡是近十幾年才迅猛發(fā)展起來的，Auer等[14]最早使用了神經(jīng)內(nèi)鏡，開創(chuàng)了微創(chuàng)神經(jīng)外科的新時(shí)代，特別是進(jìn)入20世紀(jì)90年代，視頻和光纖的發(fā)展促進(jìn)高清神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展[15]，近年來經(jīng)過國(guó)、內(nèi)外大量專家、學(xué)者的不斷探索研究和設(shè)備的精心改進(jìn)，已經(jīng)成功的應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，發(fā)揮了神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)、術(shù)中 視野好、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)， 近年來，越來越多的應(yīng)用于高血壓腦出血的外科手術(shù)治療[16]，目前國(guó)內(nèi)部分醫(yī)療單位采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血，并進(jìn)行了相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)病[17] [18];手術(shù)步驟。全麻，CT檢查頭顱，在CT上找到血腫的最大層面進(jìn)行定位，同時(shí)測(cè)量血腫中心到腦表面的距離，選合適的體位與位置，避開重要的功能區(qū)，切3-5cm切口于頭皮處，電鉆鉆一骨孔并用銑刀銑一大小約4-5cm的骨窗，四周硬膜腦進(jìn)行止血并懸吊，電凝并十字剪開硬腦膜，電凝穿刺點(diǎn)腦組織皮層后用F14引流管向血腫方向進(jìn)行穿刺，穿刺到計(jì)劃深度后拔出通條，見到暗紅色血液流出或用5Ml空針進(jìn)行緩慢抽吸，并且抽出暗紅色血液，說明進(jìn)入血腫腔，拔出引流管，將引導(dǎo)棒置入血腫腔后拔出引導(dǎo)棒內(nèi)芯，再將外套管沿引導(dǎo)棒置入血腫腔后拔出引導(dǎo)棒，放入內(nèi)鏡進(jìn)行操作，清除血腫及止血徹底后，在內(nèi)鏡監(jiān)視下緩慢拔出外套管，并使用液體明膠注入穿刺的通道，再次檢查無出血后縫合硬膜并還納骨板，使用PEEK鏈接板固定顱骨。

立體定向穿刺引流：立體定向穿刺引流作為另一種微創(chuàng)治療的法較早的被用于治療HICH，其優(yōu)點(diǎn)在于定位準(zhǔn)確、誤差小[19] [20];手術(shù)步驟：完善檢查后，CT檢查頭顱，在CT上找到血腫的最大層面進(jìn)行定位，同時(shí)測(cè)量血腫中心到腦表面的距離，選合適的體位與位置，避開重要的功能區(qū)，常規(guī)消毒及局部麻醉后，電鉆鉆一骨孔，電凝并十字剪開硬腦膜，電凝穿刺點(diǎn)腦組織皮層后用F14引流管向血腫方向進(jìn)行穿刺，穿刺到計(jì)劃深度后拔出通條，見到暗紅色血液流出或用5Ml空針進(jìn)行緩慢抽吸，并且抽出暗紅色血液，且術(shù)中抽吸血腫速度雪緩慢并且量為出血量1/3左右，徹底止血后固定引流管及縫合頭皮，手術(shù)結(jié)束，術(shù)后6小時(shí)通過引流管注入尿激酶2-4萬U，夾閉引流管2小時(shí)候再次打開，每日2-3次，復(fù)查頭顱CT并決定是否拔管。

小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)：該手術(shù)方式是相對(duì)較為傳統(tǒng)的手術(shù)，隨著神經(jīng)外科顯微鏡的推廣，得到的快速發(fā)展，相當(dāng)于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，避免的手術(shù)切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，可在顯微鏡下直視血腫腔，可清晰的找到責(zé)任血管，快速有效的止血，做到精準(zhǔn)止血，避免了對(duì)周圍正常腦組織的損傷。手術(shù)步驟：全麻，作小馬蹄形皮瓣，將肌層切開，作鉆孔，作3cm骨窗，四周硬膜腦進(jìn)行止血并懸吊，電凝并十字剪開硬腦膜，顯微鏡下避開血管，對(duì)大腦皮質(zhì)行電凝術(shù)，剪開軟腦膜與蛛網(wǎng)膜，對(duì)表面腦組織進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)血腫后電凝切開表面腦組織，于鏡下清除血腫，止血后，放置引流管，逐層縫合。

4 體會(huì)

高血壓腦出血屬于臨床最常見的一種急危重癥，有致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)。在臨床治療中，保守治療效果不佳，故多以手術(shù)治療為主。而傳統(tǒng)的開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后時(shí)間較長(zhǎng)，不利于患者病情盡快康復(fù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)血腫清除術(shù)在高血壓腦出血治療中，得到了廣泛應(yīng)用

綜述所述，微創(chuàng)血腫清除術(shù)是包括顯微鏡、內(nèi)鏡、立體定向穿刺引流等治療，通過血腫定位、血腫清除實(shí)施的手術(shù)，可有效提高血腫清除率。其與開顱手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。但前兩者均需要作手術(shù)切口，行侵入性操作時(shí)，會(huì)對(duì)腦組織造成損傷。而立體定向穿刺引流術(shù)適合高齡患者，手術(shù)適應(yīng)癥較廣，但是立體定向穿刺不能在直視下進(jìn)行穿刺，有可能損傷血管導(dǎo)致出血加重病情，并且首次不能吸盡血腫，需術(shù)后多次引流，可能會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)感染率增加;神經(jīng)內(nèi)鏡可在直視下清除血腫，血腫清除率高，止血徹底，但對(duì)設(shè)備及手術(shù)醫(yī)生的要求較高;小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)，相對(duì)較為傳統(tǒng)，技術(shù)較為成熟，且也有直視及止血徹底的優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)視野不如神經(jīng)內(nèi)鏡廣，且腦組織深部血腫的觀察與清除不如神經(jīng)內(nèi)鏡;針對(duì)高血壓腦出血患者，究竟采取何種手術(shù)方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要進(jìn)一步開展研究，特別是多中心的研究來證明，將最優(yōu)化的手術(shù)方式運(yùn)用于神經(jīng)外科治療中，使高血壓腦出血的手術(shù)效果不斷提高。

結(jié)束語：

微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，臨床療效顯著，對(duì)促使患者病情恢復(fù)有積極作用。同時(shí)臨床應(yīng)加大對(duì)高血壓腦出血疾病的研究，尋找多種科學(xué)有效的治療方案，為高血壓性腦出血患者謀取更多福音。

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