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摘要 目的：探究腹腔鏡小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用直針一次穿入疝囊高位結(jié)扎的效果。方法：收治腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡下直針一次穿入疝囊高位結(jié)扎術(shù)62例。記錄患兒手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、血管損傷情況及住院時間。隨訪3個月，記錄并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：62例患兒均順利完成手術(shù)，單側(cè)手術(shù)時間（8.91±1.03）min，雙側(cè)手術(shù)時間（12.68±2.15）min，手術(shù)切口長度（0.43±0.12）cm，術(shù)中平均出血量（2.14±O.11）mL，術(shù)中血管損傷1例（1.61%），平均住院時間（2.86±1.05）d。隨訪3個月，無切口感染、血腫、皮下異物感、陰囊水腫等并發(fā)癥出現(xiàn)，復(fù)發(fā)率1.61%（1/62）。結(jié)論：腹腔鏡下直針一次穿入疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短等優(yōu)勢，且并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡;小兒腹股溝斜疝;疝囊高位結(jié)扎術(shù);直針

小兒腹股溝斜疝是由胚胎期腹膜鞘狀突未閉引起的一種先天性疾病，疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療該疾病的基本方法。由于腹腔鏡技術(shù)在臨床的發(fā)展和應(yīng)用，腹腔鏡小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，取得良好成效[1]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)使用的鉤針將2次穿入腹腔，可能引起切口感染和局部線頭反應(yīng)等并發(fā)癥。自2016年1月起，本院采取改良后的腹腔鏡下直針一次穿入疝囊高位結(jié)扎術(shù)，取得良好療效的同時也避免了傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年1月收治行腹腔鏡下直針一次穿入疝囊高位結(jié)扎術(shù)的小兒腹股溝斜疝患兒62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：由B超確診腹股溝斜疝，均符合手術(shù)要求;陰囊或腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，且術(shù)前無嵌頓;患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸道感染等疾病者;合并先天性心臟病或免疫低下者;合并先天性畸形患兒。62例患者中，男34例，女28例;年齡（3 .41±2.06）歲;病程（11.37±3.42）個月;單側(cè)疝35例，雙側(cè)疝27例。

手術(shù)方法：62例患兒予以腹腔鏡下直針一次穿入疝囊高位結(jié)扎術(shù)。①患兒取平臥位，行氣管插管全身麻醉。②緊貼臍上緣作一弧形切口，插入氣腹針，建立8 - 11 mmHg的氣腹壓。③置入0.5cm腹腔鏡套管針（trocar）和0.5 cm小兒腹腔鏡（30。）。④臍左旁做- 0.3 cm的橫行104中國社區(qū)醫(yī)師201 9年第35卷第1期切口，置入0.3 cm trocar和操作鉗。⑤檢查內(nèi)環(huán)口大小及與周圍組織的關(guān)系，檢查對側(cè)有無隱性疝。⑥在內(nèi)環(huán)口體表投影處做1.5 mm切口，刺入帶7號線的直針，線頭短端約為長端一半。⑦在操作鉗配合下，避開血管進(jìn)入內(nèi)環(huán)口12：00位置，并于腹膜外潛行。⑧到達(dá)內(nèi)環(huán)下方6：00處，將直針刺破腹膜進(jìn)入腹腔約2cm，后退1 cm。⑨腹腔鏡下見直針兩側(cè)松弛的線呈W形，拉動皮膚外長端絲線，顯示短端絲線，操作鉗將短線拉進(jìn)腹腔。⑩將腹腔外絲線拉直與直針平行，退出直針至內(nèi)環(huán)口12：00位置，再自上而下穿行至內(nèi)環(huán)口下方6：00，從同一切口進(jìn)入腹腔。確定長線端，將長線稍拉進(jìn)腹腔使之與直針形成半圓形，將短線套進(jìn)半圓形中。將腹腔外絲線拉直與平行，退出腹腔將短線帶出。將陰囊內(nèi)積氣擠進(jìn)腹腔內(nèi)，收緊絲線關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，打結(jié)并將線結(jié)埋于皮下。解除氣腹，縫合傷口1針，使用醫(yī)用膠粘貼3處小切口以預(yù)防大網(wǎng)膜鼓出。

觀察指標(biāo)：記錄患兒手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、血管損傷情況及住院時間。隨訪3個月，記錄并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)情況。

結(jié)果

手術(shù)結(jié)果觀察：62例患兒均順利完成腹腔鏡下直針一次穿入疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝21例（33.870-/0）。單側(cè)手術(shù)時間（8.91±1.03）min，雙側(cè)手術(shù)時間（12.68±2.15）min。手術(shù)切口長度（0.43±0.12）cm，術(shù)中平均出血量（2.14±O.ll）mL，術(shù)中血管損傷1例（1.61%），平均住院時間（2.86±1.05）d。

隨訪結(jié)果觀察：術(shù)后3個月對患兒進(jìn)行隨訪，無切口感染、血腫、皮下異物感、陰囊水腫等并發(fā)癥出現(xiàn);患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)1例（1.61%）。

討論

疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的基礎(chǔ)手術(shù)方案。常規(guī)手術(shù)從外環(huán)口分離疝囊壁，易觸碰血管造成損傷，且分離提睪肌的過程不可避免會造成組織損傷，出現(xiàn)陰囊腫脹等術(shù)后并發(fā)癥。李輝等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)[2]，行常規(guī)疝囊高位結(jié)扎術(shù)可能導(dǎo)致醫(yī)源性隱睪，需引起重視。隨著腹腔鏡在小兒外科的熟練應(yīng)用，腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)逐漸取代常規(guī)手術(shù)，是小兒外科常見的術(shù)式之一 [3]。由于腹腔鏡下手術(shù)采取內(nèi)環(huán)口處腹膜外結(jié)扎疝囊，不需分離提睪肌，可盡量減少血管破壞。術(shù)后也無醫(yī)源性隱睪、陰囊腫脹等并發(fā)癥發(fā)生，不僅可減少手術(shù)操作步驟，也可提高手術(shù)安全性[4]。腹腔鏡手術(shù)可在結(jié)扎前對對側(cè)腹股溝疝進(jìn)行探查，同時處理兩側(cè)病灶，可節(jié)省再次手術(shù)的時間和費(fèi)用。本研究也發(fā)現(xiàn)了對側(cè)隱性疝21例，并及時予以處理。由于患兒創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)較快，可節(jié)省住院時間和費(fèi)用。

腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)雖有以上優(yōu)點(diǎn)，但在臨床實(shí)踐中仍然發(fā)現(xiàn)存在切口感染等并發(fā)癥。周立軍等學(xué)者的研究顯示[5]，內(nèi)環(huán)口打結(jié)處出現(xiàn)的線結(jié)排斥反應(yīng)可導(dǎo)致傷口感染或皮下異物感。我院以往行腹腔鏡手術(shù)時，采取完全退出直針，鉤針重新穿入腹腔的手術(shù)方式，導(dǎo)致腹壁被穿過2次。腹壁再次穿刺一方面增加感染和損傷的風(fēng)險，另一方面也可引起局部疼痛，增加患兒術(shù)后不適感[6]。本研究中所有患兒均未出現(xiàn)術(shù)后疼痛和傷口感染，表明直針一次穿刺安全性更高。另外，鉤針重新進(jìn)入腹壁的通道與直針不完全相同，導(dǎo)致結(jié)扎時將腹膜外至皮下脂肪之間的部分組織也一同結(jié)扎。由于線結(jié)不能埋于腹膜外肌肉下，易導(dǎo)致線結(jié)反應(yīng)，使患兒產(chǎn)生異物感，不利于術(shù)后盡快復(fù)原[7]。本研究采取的直針一次穿入有效解決了上述問題，患兒未出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)、切口感染、皮下異物感等并發(fā)癥。此次研究發(fā)現(xiàn)患兒復(fù)發(fā)1例，可能與手術(shù)者操作不熟練有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下直針一次穿入疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短等優(yōu)勢，且并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，是安全高效的手術(shù)方案。

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