范海娜

摘要 近年來，建立急危重癥三級救治網(wǎng)絡(luò)越來越受到重視，對于急性胸痛患者而言，信息化技術(shù)的運(yùn)用更是一大福音。急性胸痛主要有心源性胸痛、非心源性胸痛兩類，按照預(yù)后可分為致死性及非致死性，胸痛三聯(lián)征是診斷的要點(diǎn)。主要就急性胸痛診斷方法、急性胸痛嚴(yán)重等級及信息化技術(shù)用于急性胸痛患者三級救治模式等要點(diǎn)進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 急性胸痛;信息技術(shù);三級治療

胸痛是急診收治的常見危重癥表現(xiàn)之一，是許多高致死性疾病的首發(fā)癥狀，胸痛中心源性猝死危害最大。資料顯示，我國心源性猝死的發(fā)病率為41/100 000左右，以高壓力職業(yè)人群為主，青少年發(fā)病率明顯上升。除心源性猝死之外，肺動脈栓塞、主動脈夾層等也都對患者的生命安全造成了威脅。把握致死性疾病通常的治療時(shí)間窗，快速鑒別急性胸痛發(fā)病原因，把握治療時(shí)機(jī)，對于降低胸痛死亡率、改善患者預(yù)后具有非常重要的意義。

三級分診是指護(hù)士根據(jù)病情將病癥分為非重癥、普通重癥.危及生命急重癥，并根據(jù)病情的分級不同選擇不同的區(qū)域。一般患者由導(dǎo)診員護(hù)送至綠區(qū)，患者5 - 10 min內(nèi)可以得到醫(yī)生的救治;普通重癥患者由導(dǎo)診員護(hù)送至黃區(qū)，患者2-5 min內(nèi)得到救治，危及生命急重癥的患者通過綠色通道入紅區(qū)立刻搶救。

急性胸痛的概述

急診就醫(yī)中急性胸痛是常見原因，一定程度上也存在地域性，隨著我國老齡化加劇，急性胸痛患者逐年上升。急性胸痛前3位病因?yàn)榧毙怨诿}綜合征（ACS）、肺動脈栓塞、急性主動脈夾層。急性胸痛死亡率高于其他癥狀急診入院者，在美國心肌梗死漏診是急診醫(yī)療糾紛的首位原因。ACS往往帶有心電圖的明顯改變、心絞痛癥狀，但并不是每位患者臨床表現(xiàn)都為典型性，通常臨床表現(xiàn)存在相似性也存在特異性，這就使得準(zhǔn)確的診斷顯得十分重要。

急性胸痛診斷

經(jīng)驗(yàn)性診斷：醫(yī)師業(yè)務(wù)水平是造成院間急性胸痛診斷效用差異的主要原因6 中國社區(qū)醫(yī)師2019年第35卷第1期之一。經(jīng)驗(yàn)性診斷主要依賴于病史、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素等。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師鑒別急性胸痛的效率和準(zhǔn)確度往往高于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師。疾病診斷本身是一種循證的過程，不同醫(yī)師各種能力不盡相同，在思維評判、循證、把握診斷流程、收集信息等方面都具有差異性，這直接影響診斷水平[1]。

影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查是診斷急性胸痛的主要方法，首選的CT被廣泛用于胸痛的檢查，掃描速度快、成像質(zhì)量高，TROCTA技術(shù)、MR技術(shù)、3D CEMRPA技術(shù)、超聲技術(shù)在影像學(xué)檢查方面也都有應(yīng)用。

心電圖：心電圖在急性胸痛中的診斷價(jià)值非常高，在某些方面的價(jià)值更是不可替代。近年來，基于數(shù)字化管理，有效分析心電圖特征，輔助計(jì)算機(jī)診斷，診斷效率顯著提高。采用動態(tài)心電圖效率明顯上升，采用心電圖數(shù)字化診斷系統(tǒng)，更是明顯提高了工作效率和準(zhǔn)確率[2]。

標(biāo)志物檢查：標(biāo)志物檢查主要是指血清標(biāo)志物，已成為輔助診斷急性胸痛不可或缺的方法，常用的診斷標(biāo)志物有心肌損傷標(biāo)志物、炎癥標(biāo)志物等。

急性胸痛的危險(xiǎn)分層和臨床對策

當(dāng)前，應(yīng)用于急性胸痛危險(xiǎn)分層的評分系統(tǒng)很多，比較常用的多來源于ACS的危險(xiǎn)分層，雖然大多并非針對急性胸痛患者，但對于急性胸痛患者危險(xiǎn)評估，國際和國內(nèi)的指南多借用這種評分，常用的有GRACE評分和TIMI評分。需要特別提出，大多數(shù)的危險(xiǎn)分層都是以ACS為基礎(chǔ)來評估高?；颊撸瑢τ诘臀Ｐ赝椿颊咝鑵⒖糎EART評分。

TIMl評分：TIMI評分共7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1分，它是一個(gè)應(yīng)用于胸痛患者危險(xiǎn)分層及預(yù)測預(yù)后的危險(xiǎn)評分系統(tǒng)。此評分所有數(shù)據(jù)來自心電圖和臨床特征，根據(jù)ACS疾病譜亞群其評分有所不同，推薦用于急診急性胸痛患者危險(xiǎn)評分為UA/NSTEMl評分系統(tǒng)。簡單而容易獲得的特點(diǎn)使得其適合于急診室的應(yīng)用，TIMl評分準(zhǔn)確地對高危胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和預(yù)測已被證實(shí)。

GRACE評分：GRACE評分來源于前瞻性多中心的臨床研究，研究對象廣泛，都是全球的ACS注冊患者。通過連續(xù)性地全面評估，包括入院時(shí)評估和出院時(shí)及長期預(yù)后評估，符合臨床ACS患者的管理要求。GRACE評分變量涵蓋了年齡、血壓等多項(xiàng)心血管獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且GRACE評分全部變量均為客觀指標(biāo)[3]。

HEART評分：HEART評分首次以急診室胸痛患者作為研究對象進(jìn)行危險(xiǎn)評分，最大的優(yōu)勢在于“病史”這一項(xiàng)，更加符合胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層流程。HEART評分的變量有病史，肌鈣蛋白、心電圖、年齡和危險(xiǎn)因素。HEART評分每個(gè)變量有0、1、2分3個(gè)等級，不同于TIMI評分僅是二元變量而沒有權(quán)重程度的差別，HEART評分可以識別低風(fēng)險(xiǎn)患者幫助其早期安全出院，又能發(fā)現(xiàn)潛在高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)現(xiàn)早期介入治療。急性胸痛2h快速診斷方案是由亞太9個(gè)國家和地區(qū)的ASPECT研究提出一種新的篩查方法，通過危險(xiǎn)分類，可在入院后2h識別短期MACE，按照ADP分類為陰性的患者，預(yù)測其30d無MACE事件的敏感度和特異度均達(dá)99.7%。在整體上縮短胸痛患者的留院觀察時(shí)間，該方案值得借鑒和推廣，但是也存在一些爭議。用信息化技術(shù)支撐急性胸痛患者三級救治模式

救治時(shí)間對急危重患者本就十分重要，尤其是像急性胸痛這種疾病，在整個(gè)中國來說發(fā)病率比較高，如果發(fā)病之后得不到及時(shí)救治，后期治療效果影響非常明顯。

因此利用信息化技術(shù)，搭載網(wǎng)絡(luò)平臺建立三級救治網(wǎng)絡(luò)，打造急危重癥救治圈是關(guān)乎民生的大事實(shí)事。建立市、縣、鄉(xiāng)三級救治網(wǎng)絡(luò)體系，新建、完善城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建成基層急救網(wǎng)點(diǎn)、縣級急救中心，提升市級救治中心的救治能力，打造中心城區(qū)0.5 h、市域范圍2h急救國顯得十分重要和必要。

市級急危重癥救治中心醫(yī)院既要制定全市急危重癥相關(guān)規(guī)章制度、轉(zhuǎn)運(yùn)、救治流程，還要承擔(dān)起協(xié)調(diào)市、縣、鄉(xiāng)三級救治網(wǎng)絡(luò)，對市級協(xié)同單位、縣（市、區(qū)）、基層急危重癥救治網(wǎng)絡(luò)人員開展培訓(xùn)，提升救治網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療衛(wèi)生人員能力等方面的重任。

利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，遠(yuǎn)程會診信息平臺建成之后，市級急救中心可以同步會診縣級、甚至鄉(xiāng)級急救中心的患者，并可以現(xiàn)場進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)。另一方面，各級急救體系還將配備一定數(shù)量的、具備救治能力的轉(zhuǎn)運(yùn)型救護(hù)車。

三級救治網(wǎng)絡(luò)體系建成之后，就可以實(shí)現(xiàn)“資源共享、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動、信息互通”的救治模式，最大限度縮短急性胸痛救治時(shí)間，提升救治能力。

通過心電信息與網(wǎng)絡(luò)傳輸技術(shù)，以三級診療模式救治急性胸痛患者管理體系進(jìn)行推廣示范，實(shí)現(xiàn)急性冠脈綜合征（ACS）的規(guī)范化管理。以建立區(qū)縣醫(yī)院胸痛中心為核心，帶動二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院共同建立在冠心病防治方面的醫(yī)聯(lián)體，提高廣大醫(yī)務(wù)人員冠心病的防治水平。積極推動不具備急診PCI條件的醫(yī)院，開展就地30 min內(nèi)溶栓治療，讓急性心肌梗死患者死亡率、致殘率明顯下降，減少醫(yī)療費(fèi)用。通過三級醫(yī)院培養(yǎng)一批區(qū)縣級醫(yī)院的心血管專家團(tuán)隊(duì)，讓胸痛患者在區(qū)縣救治有技術(shù)保障。提高各級醫(yī)院醫(yī)生對急性胸痛的診斷與鑒別診斷水平，建立胸痛中心的區(qū)縣，轄區(qū)內(nèi)社區(qū)居民、農(nóng)民對急性胸痛的認(rèn)識水平顯著提高。我院創(chuàng)建國家級（基層版）胸痛中心，對胸痛的診斷、治療更加規(guī)范、合理、有效;急性心肌梗死的靜脈溶栓對提高基層急性心肌梗死搶救成功率提供了保證。

用信息化技術(shù)支撐急性胸痛患者三級救治模式方法實(shí)用，不僅流程合理，而且組織嚴(yán)密，有利于危重患者在短時(shí)間內(nèi)得到急救，從而為挽救生命獲得了寶貴的時(shí)間，使工作人員能夠在不同區(qū)域，快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行救治，為成功搶救危重患者提供了有利的條件，對臨床搶救成功率有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]江慧琳，陳曉輝.重視急性胸痛的危險(xiǎn)分層優(yōu)化急性胸痛管理流程[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（7）：700-703.

[2]戎其飛，蘇思本.急性胸痛的危險(xiǎn)分層和臨床對策[J]中國全科醫(yī)學(xué)，2002，5（12）：999-1002.

[3]葛振，費(fèi)立博，張煒.急性胸痛患者心理狀態(tài)及臨床特征研究[J].臨床急診雜志，2014，15（3）：132-134.