王昕冉，陸維（通信作者）

1復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科 （上海 200032）；2復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系 （上海200032）

現(xiàn)代精確放射治療對擺位技術(shù)的要求更高，提高擺位精準度、減少擺位誤差已成為放射治療領(lǐng)域的主要研究目標。不同的體位固定技術(shù)會對放射治療效果產(chǎn)生不同影響。其中，乳腺專用固定架擺位在乳腺癌患者術(shù)后放射治療中的應(yīng)用較廣泛，其體位穩(wěn)定性及重復性均較好[1]。Ⅱ期乳腺癌患者在根治術(shù)或改良根治術(shù)后會出現(xiàn)胸壁不夠平坦、手臂上舉外展不易等現(xiàn)象，致使該類患者不適用于手臂托架、鍥形板等擺位固定技術(shù)。而乳腺專用固定架能更好地提高擺位重復性、精準度。現(xiàn)具體介紹乳腺專用固定架在乳腺癌術(shù)后放射治療擺位中的應(yīng)用效果及其優(yōu)缺點。

1 乳腺專用固定架介紹

1.1 乳腺專用固定架材料介紹

選用MED-TEC乳腺專用固定架，該固定架由碳纖維復合材料制作而成，硬度、平坦度、抗變形能力、射線防衰減度均達到臨床要求標準。碳纖維是一種高性能的結(jié)構(gòu)材料，通常為增強材料，主要起承載作用。固定架的基體材料為樹脂，起支撐和保護碳纖維作用。

1.2 乳腺專用固定架結(jié)構(gòu)介紹

MED-TEC乳腺專用固定架分為手托架、頭枕、靠背、平板、臀托，見圖1。其中，手托架可調(diào)節(jié)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的角度，使患者手臂更加外展，位置更加舒適，并可充分暴露照射部位；頭枕在靠背上固定，位置可調(diào)整；靠背與平板通過轉(zhuǎn)軸鏈接，其下方有能調(diào)節(jié)高低的支架，可通過調(diào)整支架使患者胸廓更加平坦，方便相鄰射野的銜接；平板平放于治療床上，患者臀部置于平板上；平板上有一臀托，起到固定患者身體的作用，可防止靠背抬高后，患者身體受重力影響整體向下平移。

2 乳腺托架在放射治療中的應(yīng)用

2.1 乳腺專用固定架參數(shù)調(diào)整

圖1 乳腺專用固定架擺位裝置

圖2 乳腺專用固定架安裝

根據(jù)乳腺專用固定架安裝配圖表（圖2）調(diào)整各參數(shù)。（1）調(diào)節(jié)托架：根據(jù)患者手臂功能恢復情況，分別調(diào)節(jié)患者雙側(cè)手臂上舉和外展的角度，使其雙上臂外展上舉≥90°；手托的作用是使患者手臂外展向外擴，充分暴露其胸壁并避免手臂受到照射；調(diào)整腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的角度使患者手部固定更加舒適。（2）調(diào)整頭枕：頭枕有多種選擇，修改頭枕并囑患者頭偏向健側(cè)，以有效避開喉嚨、氣管，減少放射治療的并發(fā)癥；根據(jù)患者的腫瘤部位和體重，通過模擬CT定位，使患者頭轉(zhuǎn)向健側(cè)并固定角度，盡量避免放射線直射其喉嚨氣管；放射治療計劃里包含照射鎖骨上野計劃的患者需要頭偏健側(cè)治療，以有效減少并發(fā)癥，反之則不需要頭偏健側(cè)。（3）修改靠背支架抬高角度：抬高角度由醫(yī)師根據(jù)患者體型等因素，通過調(diào)節(jié)下方支架掌控靠背抬高角度；不同患者患側(cè)部位不同，模擬定位靠背抬高傾斜角度也不同；調(diào)整乳腺專用固定架支架能使患者胸壁更加平坦，方便相鄰射野的銜接。（4）修改臀托的位置：根據(jù)患者體型等數(shù)據(jù)調(diào)整上下體位，使患者更舒適，并可固定患者身體，防止其身體在靠背抬高后受重力影響向下平移；骨架大且較高的患者臀托位置更往下，反之亦然。

調(diào)整好乳腺專用固定架后，調(diào)整治療機器使機架角度、小機架角度、床角度均為0°。乳腺專用固定架上鋪一次性床單，患者裸露上半身自然仰躺于乳腺專用固定架稍偏患側(cè)的位置上，雙手置于已經(jīng)調(diào)節(jié)好的臂托、腕托?；颊咛上潞?，囑其全身放松，進行擺位。

2.2 放射治療擺位技術(shù)

2名放射治療技師站于治療床兩邊，開始擺位。（1）患者躺下后，摸頭枕及患者頭頂位置，使其身體縱軸和床面平行；（2）對患者患側(cè)中心線，使左右激光線對齊；（3）對患者身體兩邊的定位線，使兩邊高低對齊；（4）對患者頸上的延長線，確?；颊哳^轉(zhuǎn)向健側(cè)的角度正確；（5）將治療床平移回患者患側(cè)十字中心，再對一次十字激光線，防止頭部運動導致身體運動而產(chǎn)生擺位誤差。

完成擺位后，轉(zhuǎn)動機架到外切野。關(guān)頂燈，觀察射野是否和患者身體上定位時的照射野范圍記號對齊，即再一次觀察擺位是否精確。最后蓋上0.3 cm或者0.5 cm的填充物。因乳腺癌患者術(shù)后半切或全切乳房導致放射區(qū)域無脂肪組織鋪墊，蓋填充物能夠均衡照射劑量，增加表皮劑量。早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療時不需在皮膚上加填充物，改良根治術(shù)后或局部晚期乳腺癌做胸壁或全乳照射時，需在皮膚上加填充物。

2名放射技師共同執(zhí)行“TIME OUT”核對患者信息：一位技師根據(jù)患者治療單報參數(shù)，另一位技師核對電腦信息。確定無誤開始放射治療。

治療完內(nèi)切角度后，再次確認治療機架、小機架、床角度在0°，取走填充物，再次對激光十字線。如患者移動范圍較大，可重復擺位。若幅度較小可輕微移動機床，將治療機架轉(zhuǎn)到外切，關(guān)燈看照野范圍，移動填充物使之蓋在照射野區(qū)，開燈，完成二次擺位。

2.3 擺位經(jīng)驗

在放射治療前要核對患者基本信息，包括姓名、次數(shù)、編碼。每一位患者放射治療時都要進行“TIME OUT”核對，防止信息失誤導致的治療錯誤。在治療中也要全程觀察患者情況，核對治療野數(shù)，保證萬無一失。

放射治療擺位時，因乳腺組織相對柔軟且易變形，致使擺位比較困難。擺位前應(yīng)與患者溝通，消除其緊張情緒，使患者能夠平靜呼吸、放松身體。患者坐上乳腺專用固定架準備躺下時，極易傾斜一側(cè)身體，容易導致患者身體軸向扭曲，不易擺位。因此，可在患者坐上乳腺專用固定架時，提醒患者身體坐正，手托患者頭部讓其身體放平躺下，可用手觸摸頭枕和患者頭部的距離，讓患者身體向上或向下平移，確保擺位的準確性，避免多次擺位。若多次擺位效果均不佳，可讓患者坐起來進行適當活動，而后進行再次擺位。

完成固定擺位后，在機房內(nèi)部旋轉(zhuǎn)放射治療機器機架，仔細觀察床板與旋轉(zhuǎn)機架是否碰撞。因乳腺癌患者的治療中心均偏向治療床一側(cè)，容易發(fā)生碰撞事故。機架的旋轉(zhuǎn)方向由患者體位決定，若患者病灶在右側(cè)，為避免碰撞，應(yīng)先治療外切也就是患者左側(cè)，即放射治療技師在機房內(nèi)打的第一個角度就往左打，這樣可以仔細觀察左邊是否會碰撞機頭，防止意外事故的發(fā)生。圓的標準方程能預防放射治療機頭與治療床碰撞[2]，通過公式可計算碰撞角度。放射治療前就可計算出是否會由于偏中心而發(fā)生撞床，即可在放射治療單上提示預防。

3 討論

現(xiàn)階段，乳腺癌已成為我國女性最常見的惡性腫瘤。而放射治療在乳腺癌患者的治療中起著尤為重要的作用。而擺位的準確性直接影響放射治療的效果和患者的預后。

乳腺癌放射治療中，常用的擺位技術(shù)包括乳腺專用固定架、手臂托架、鍥形板固定技術(shù)等。而手臂托架在保乳術(shù)后患者放射治療中有很好的精準度，但其在全切或半切術(shù)后患者的應(yīng)用中，由于患者胸壁不可抬高，導致精準度不理想。乳腺專用固定架在全切或半切術(shù)后乳腺癌患者中有著極好的擺位精準度，能有效降低擺位誤差，使患者治療時擁有更舒適的體位。

但是，任何擺位固定技術(shù)都有一定的局限性。乳腺專用固定架的擺位過于煩瑣，技師的稍微失誤就會使患者擺位精準度產(chǎn)生極大誤差。對此，我們在不斷研究探討，以期設(shè)計擺位更準確的固定裝置。精準擺位不僅能更有效地治療患者的疾病，更能減輕其放射治療中產(chǎn)生的并發(fā)癥。因此，更精準的擺位將是放射治療技師追求的目標。