李登軍，李海亮，杜曉波，田艷紅，張華東（通訊作者）

（1.東營(yíng)市人民醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257091；2.廣饒縣人民醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257300）

0 引言

脛骨中段骨折多因直接暴力或間接暴力所致[1]，是四肢骨折常見(jiàn)分型，占全身性骨折的14%左右[2]。從恢復(fù)患肢功能和改善患者生活質(zhì)量考慮，髓內(nèi)釘固定是本類(lèi)骨折首選治療方案[3]。為進(jìn)一步提高髓內(nèi)釘固定療效，臨床對(duì)這一手術(shù)方案入路方式進(jìn)行了優(yōu)化。目前主流的入路方案有兩大類(lèi)：髕上入路和髕下入路。為探究這兩種治療方案的手術(shù)效果及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，本研究以80 例脛骨中段骨折患者收治情況進(jìn)行了如下回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院（2012 年2 月至2016 年5 月）采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的 80 例脛骨中段骨折患者進(jìn)行回顧性分析，其中采用髕上入路手術(shù)（上路組）和采用髕下入路手術(shù)（下路組）的患者各40 例。上路組，患者年齡23-57歲，平均（38.8±11.4）歲，男性22例、女性18 例，骨折AO 分型：42-A1 型9 例、42-A2 型12 例、42-B1 型14 例、42-B2 型5 例；骨折至手術(shù)時(shí)間間隔（3.2±1.2）天。下路組，患者年齡24-55歲，平均（37.6±12.0）歲，男性25 例、女性15例，骨折AO 分型：42-A1 型12 例、42-A2 型10 例、42-B1 型12 例、42-B2 型6 例；骨折至手術(shù)時(shí)間間隔（3.4±1.5）天。兩組患者的年齡、性別、骨折 AO 分型、骨折至手術(shù)時(shí)間間隔比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者外傷病史明確；②新鮮骨折（骨折至手術(shù)時(shí)間間隔＜1 周）；③由同一組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)，采用切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療；④術(shù)前與患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松；②骨腫瘤、骨結(jié)核；③免疫系統(tǒng)疾?。虎苎合到y(tǒng)疾??；⑤陳舊性骨折；⑥長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素；⑦伴有大片組織缺損、大血管、神經(jīng)損傷[4]。

1.2 手術(shù)方法

上路組采用髕上入路手術(shù)：患者仰臥于可透視床上，半伸直膝關(guān)節(jié)，常規(guī)麻醉，于沿脛骨髓腔中線于髕上正中行3 cm 縱向切口。于髕骨后方設(shè)置保護(hù)套及導(dǎo)向針，將進(jìn)針點(diǎn)設(shè)置于脛骨髁間嵴外側(cè)嵴內(nèi)部，確保導(dǎo)向針劑髓內(nèi)針均需通過(guò)保護(hù)套進(jìn)入脛骨中段。于C 臂透視下復(fù)位骨折，必要時(shí)可借助復(fù)位鉗、復(fù)位錘、小鋼板、阻擋針等輔助復(fù)位，并行擴(kuò)髓，注意清除游離的骨碎屑，清洗所有創(chuàng)口，逐步縫合，包扎。

下路組采用髕下入路手術(shù)：患者同上術(shù)前準(zhǔn)備，囑患者屈膝，麻醉后于髕骨下緣與脛骨結(jié)處行5 cm切口，逐步分離皮膚組織，將髕腱內(nèi)側(cè)縱向切開(kāi)，并牽引至外側(cè)，暴露脛骨最高點(diǎn)。于脛骨最高點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)注意保證開(kāi)口與脛骨解剖軸遠(yuǎn)端對(duì)齊，以確保髓內(nèi)釘植入后復(fù)位的準(zhǔn)確性。于 C 臂透視下復(fù)位骨折，并行擴(kuò)髓，沿導(dǎo)向針插入髓內(nèi)釘，回敲骨折近端加壓，近端鎖釘，擰緊尾帽，清洗創(chuàng)口，逐步縫合，包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予兩組患者常規(guī)抗生素治療，同時(shí)給予消腫、抗血栓等藥物。囑咐患者術(shù)后第3 d 開(kāi)始進(jìn)行耐受疼痛性功能鍛煉，患者優(yōu)先進(jìn)行小范圍曲膝動(dòng)作，并緊繃小腿肌肉，以疼痛不耐受為終止。逐步進(jìn)行下床活動(dòng)，患者可拄拐散步15-20 min，并逐步放棄拐杖自行負(fù)重散步20-30 min。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X 線照射次數(shù)、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能；膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用 Lyshol m 評(píng)分法，參照Lyshol m 評(píng)分量表，跛行總分5 分、支持總分5 分、絞鎖總分15 分、不穩(wěn)定總分25 分、腫脹總分10 分、上樓總分10 分、下蹲總分5 分、疼痛總分25 分，均按照該量表評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)表述采用（—χ—±s）表示，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0 版本。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)操作情況、術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較

上路組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間與下路組患者比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；上路組患者的 X 線照射次數(shù)顯著的低于下路組患者（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)操作情況、術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)操作情況、術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ mL）X 線照射次數(shù)（次）骨折愈合時(shí)間（周）上路組 40 84.2±12.0 114.8±28.9 17.4±3.9 10.6±1.2下路組 40 88.1±15.4 120.5±30.2 31.0±6.8 10.8±1.5 t - 1.263 0.862 10.973 0.658 P - 0.21 0.391 ＜0.001 0.512

2.2 兩組患者的手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較

上路組患者的術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛、切口感染的發(fā)生率與下路組患者比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；上路組患者髕前疼痛發(fā)生率低于下路組患者（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

脛骨中段骨折髕下入路髓內(nèi)釘固定施術(shù)時(shí)可于直視環(huán)境下進(jìn)行復(fù)位、進(jìn)針，操作簡(jiǎn)便，易于推廣[5-6]。但髕下入路由于術(shù)中需于屈膝狀態(tài)進(jìn)行復(fù)位，導(dǎo)致粉碎性及多段脛骨骨折患者無(wú)法應(yīng)用這一方案[7]。此外，術(shù)中復(fù)位及釘針較困難，患者可能需多次復(fù)位，并因此加重骨折區(qū)軟組織損傷，增加術(shù)后疼痛[8]。本組研究中，上路組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間與下路組患者比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但上路組患者的 X 線照射次數(shù)顯著的低于下路組患者（P＜0.05）。髕上入路通常沿脛骨髓腔中線于髕上正中位切口，并于脛骨髁間嵴外側(cè)嵴內(nèi)部進(jìn)針，手術(shù)復(fù)位更為準(zhǔn)確，療效穩(wěn)定[9]?；颊咝g(shù)中通常取膝關(guān)節(jié)半屈伸位，以避免牽拉髕韌帶及肌肉，有效避免術(shù)中復(fù)位對(duì)這些軟組織的損傷，降低術(shù)后疼痛[10]。本組研究中，上路組患者的術(shù)后發(fā)生踝關(guān)節(jié)疼痛、切口感染的發(fā)生率與下路組患者比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；上路組患者髕前疼痛發(fā)生率低于下路組患者（P＜0.05），這與髕上入路復(fù)位對(duì)軟組織損傷較小有關(guān)。

脛骨骨折多因暴力作用引發(fā)，即便是閉合性骨折，其骨折區(qū)域也存在廣泛的軟組織挫傷。髕上入路方案對(duì)骨折區(qū)軟組織損傷更小，可有效避免肢體腫脹，并發(fā)感染等不良反應(yīng)[11]。但髕上入路也存在一定缺陷：①髕上入路可能導(dǎo)致患者半月板損傷[12]。②髕上入路相關(guān)醫(yī)療支出更高，不利推廣。③后期髓內(nèi)釘取出操作可能導(dǎo)致髕韌帶損傷，并以此引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛。④可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)游離體，導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷，形成永久性功能缺失[13]。

本研究通過(guò)對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X 線照射次數(shù)、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了分析，同時(shí)選用Lyshol m 評(píng)分法對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用髕上入路髓內(nèi)釘治療較髕下入路具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在減少術(shù)中X 線照射、減少術(shù)后髕前疼痛發(fā)生率、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好三個(gè)方面。但受限于手術(shù)器械、手術(shù)材料以及操作精度，我國(guó)骨近端骨折髕上入路方案利用率遠(yuǎn)低于國(guó)外，這需要全體醫(yī)療人員共同努力。