鄧體斌 李江 邵濤 朱少杰

[摘要] 目的 回顧性分析輸尿管上段結(jié)石治療中，體外震波碎石術(shù)（ESWL）后行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)URSL的療效、安全性和經(jīng)濟(jì)效益。 方法 方便選取2014 年12月—2016年5 月間該院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的輸尿管上段結(jié)石患者，按手術(shù)方式分為ESWL 組75例、URSL組258例、ESWL+URSL組54例，對(duì)比三組患者的手術(shù)時(shí)間，排石率，手術(shù)并發(fā)癥，費(fèi)用等指標(biāo)。 結(jié)果 ESWL+URSHL組3 d排石率（88.9%）、1個(gè)月排石率（92.60%）均高于高于ESWL 組（40.00%、76.00%）、URSL組（83.70%、89.90%），手術(shù)時(shí)間（58.15±12.40）min低于URSL組（64.39±14.36）min。ESWL+URSHL組未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后感染發(fā)生率降低，但同時(shí)住院費(fèi)用增加。 結(jié)論 對(duì)不合并腎盂積水的，結(jié)石小于1.5cm的輸尿管上段結(jié)石患者，體外震波后行輸尿管鏡鈥激光碎石治療，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，提高凈石率，降低術(shù)后并發(fā)癥，但同時(shí)部分患者住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，ESWL后行URSHL作為常規(guī)治療方法仍有待更大范圍的前瞻性的病例對(duì)照分析。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石;體外沖擊波碎石術(shù);輸尿管鏡;治療結(jié)果;回顧性研究

[中圖分類號(hào)] R699.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（a）-0090-03

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the efficacy， safety and economic benefits of ureteroscopic holmium laser lithotripsy （URSL） after extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） in the treatment of upper ureteral calculi. Methods Convenient select patients with upper ureteral calculi who met the inclusion criteria in our hospital from December 2014 to May 2016 were divided into ESWL group 75 cases， URSL group 258 cases， ESWL+URSL group 54 cases， compared with the three groups， as well as the surgical time， stone discharge rate， surgical complications， costs and other indicators. Results The ESWL+URSHL group had a higher stone discharge rate （88.9%） and one month stone removal rate （92.6%） than the ESWL group （40.00%， 76.00%） and the URSL group （83.7%， 89.9%）. The operation time （58.15±12.40）min was lower than that of the URSL group （64.39±14.36）min. There were no serious complications in the ESWL+URSHL group， and the incidence of postoperative infection was reduced， but the hospitalization expenses were also increased. Conclusion For patients with upper ureteral calculi with less than 1.5 cm of stones without hydronephrosis， ureteroscopic holmium laser lithotripsy after extracorporeal shock can shorten the operation time， increase the stone rate and reduce postoperative complications. At the same time， some patients have prolonged hospitalization， hospitalization costs have increased， and URSHL as a conventional treatment after ESWL remains to be subjected to a larger range of prospective case-control analysis.

[Key words] Ureteral stones; Extracorporeal shock wave lithotripsy; Ureteroscopy; Treatment results; Retrospective study

輸尿管結(jié)石因其起病急，常合并劇烈疼痛，易造成梗阻和腎盂積水，處理不及時(shí)甚至導(dǎo)致腎功能衰竭，從而要求給予及時(shí)有效的處理。輸尿管結(jié)石治療方式與結(jié)石位置密切相關(guān)，由于位置的特殊性，上段的結(jié)石治療方式的選擇仍存在較多爭論?；仡欉^往研究，輸尿管鏡常被認(rèn)為是震波碎石失敗補(bǔ)救措施，對(duì)于腎盂結(jié)石有較高盡石率，相比直接行輸尿管鏡有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[1]，而對(duì)于輸尿管上端的結(jié)石則可達(dá)到100%的無石率[2-3]。該文將回顧性分析該院2014年12月—2016年5月間收治的638例輸尿管上段結(jié)石，其中54例為震波后行輸尿管鏡鈥激光碎石，分析兩種治療方式聯(lián)合使用的療效及安全性，探討其成為一種常規(guī)治療方式的可能性，而不是既往認(rèn)為的補(bǔ)救措施。

1? 資料與方法

1.1? 人選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過泌尿系平片（KUB），泌尿系超聲，腹部CT 1項(xiàng)或多項(xiàng)輔助檢查確診，且腹部平片能顯影;②年齡15～75歲;③無明顯手術(shù)禁忌;④未合并輸尿管狹窄，孤立腎，泌尿系腫瘤，結(jié)核，妊娠，結(jié)石大于2 cm等不宜接受體外震波或輸尿管鏡等情況;⑤接受ESWL或URSL治療（接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)者常因合并腎盂結(jié)石故未納入研究）;⑥患者及其家屬對(duì)該次研究知情，并且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批轉(zhuǎn)簽訂知情者同意書。

1.2? 一般資料

按第1診斷”輸尿管結(jié)石”“腎絞痛”“腎盂積水”檢索該院2013 年6—2016年5 月間收治患者1564例，根據(jù)檢查結(jié)果排除輸尿管中段結(jié)石350例，下段結(jié)石576例，以638例輸尿管上段結(jié)石為研究對(duì)象，排外經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療的192例，并根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)排外不符合條件的45例，符合入選條件的401例病例。

1.3? 分組

將符合條件的401病例按治療方案不同分為三個(gè)組：ESWL 組75例、URSL組258例、ESWL+URSL組54例，其中有14例患者為2次住院者且均為ESWL后再使用URSL者將兩次住院合并為1個(gè)病例。

1.4? 觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計(jì)各組的患者年齡及性別，結(jié)石長徑，是否合并腎盂積水等分析各組病例的組間差別，統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后3 d及1個(gè)月的排石率（殘余結(jié)石小于3 mm者均視為碎石成功），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，住院費(fèi)用等指標(biāo)。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用軟件SPSS 19統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比較各組間差異時(shí)，計(jì)數(shù)單位使用χ2檢驗(yàn)計(jì)量數(shù)據(jù)使用方差分析行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

3組患者的年齡、性別組成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ESWL組、ESWL+URSL組積水者少于URSL組，同時(shí)將URSL組按是否合并積水分為兩組，比較手術(shù)成功率，兩組并無差別，與Seitz C報(bào)道一致[4]。結(jié)石大小各組間均有差異，其中ESWL組結(jié)石最小，URSL組結(jié)石最大。見表1。

后兩組之間的手術(shù)時(shí)間比較有差異，ESWL+URSL組時(shí)間少于URSL組。術(shù)后3 d排石率3組依次為40.00%、83.7%、88.9%，術(shù)后1月排石率為76.0%、89.90%、92.6%，兩兩對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ESWL 組未出現(xiàn)并發(fā)癥;URSL組出現(xiàn)輸尿管撕脫1例，術(shù)后感染8例;ESWL+URSL組未出現(xiàn)輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后感染3例，使用確切概率法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無差異（P=0.117）。3組間住院天數(shù)，住院費(fèi)用之間均有差異，若將患者按首先應(yīng)用ESWL還是URSL分為兩個(gè)組進(jìn)行比較，首先應(yīng)用ESWL者住院費(fèi)用為（6899.47±2810.34）元，直接使用輸尿管鏡者為（9450.28±1037.36）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3? 討論

該文討論的ESWL 與URSL因其均有微創(chuàng)的特點(diǎn)而常常被放在一起進(jìn)行比較。體外震波碎石作為一種創(chuàng)傷最小且最經(jīng)濟(jì)的治療放方法，更多運(yùn)用于較小結(jié)石且不合并腎盂積水者。在統(tǒng)計(jì)中，ESWL 組與URSL組相比結(jié)石較小，更多運(yùn)用于小于1cm的結(jié)石者。在ESWL 組只有3例患者合并積水并且均為輕度積水，并且ESWL 組3日排石率較低（40%），需要較長的排石周期。從這兩個(gè)數(shù)據(jù)看ESWL不適合用于需要及時(shí)解除梗阻的病例。ESWL的成功還受到骨骼衰減作用[8]、呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。這些因素限制了ESWL的使用。URSL則不受腎積水影響，在<2 cm的非嵌頓性結(jié)石均有較高的手術(shù)成功率，降低了再次治療的風(fēng)險(xiǎn)[9]。但是，輸尿管上段靠近腎盂，結(jié)石常常會(huì)移位造成手術(shù)失敗。URSL并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，但在統(tǒng)計(jì)中仍出現(xiàn)了1例輸尿管撕脫這種嚴(yán)重并發(fā)癥。由于樣本過小無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在更大樣本的研究中，Tanimoto Ryuta等統(tǒng)計(jì)了美國十年間出現(xiàn)的輸尿管撕脫中86.00%是由于輸尿管鏡本身的剛性造成[10]，而上段的結(jié)石由于距離遠(yuǎn)，角度大出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率概率增加。

ESWL 與URSL均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，之前也有報(bào)道通過各種方法來克服各自的缺點(diǎn)。有報(bào)道使用封堵器可降低移位可能[11]，但同時(shí)也增加了手術(shù)難度及患者費(fèi)用，更加嚴(yán)重的是增加了輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。例如新的更利于沖擊波傳導(dǎo)的光耦合劑（optical couplingcontrol ，OCC）被利用提高碎石率[12]，震波后使用α受體阻滯劑可縮短排石周期，減少術(shù)后疼痛[13]，一些計(jì)算機(jī)系統(tǒng)引入可用于預(yù)測結(jié)石排出的可能性[14]，而且有理由相信更新的碎石機(jī)將會(huì)被發(fā)明。

對(duì)比ESWL 與URSL的優(yōu)缺點(diǎn)，可以看出具有一定的互補(bǔ)性，在臨床工作中，URSL常被當(dāng)做ESWL失敗的補(bǔ)救措施。在我們的統(tǒng)計(jì)中，在ESWL后使用URSL相比直接使用URSL有更高的排石率，同時(shí)手術(shù)時(shí)間縮短，降低了碎石的難度。Millan-Rodriguez F指出ESWL可能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和息肉增生從而影響URSL的操作，同時(shí)也指出這是不可預(yù)知的，相對(duì)應(yīng)的是在他的統(tǒng)計(jì)中ESWL 后行URSL成功率高達(dá)90.6%[9]。同時(shí)有相關(guān)的文章[2， 15]的觀點(diǎn)與我們一致，但其原因并不清楚。我們猜測ESWL后結(jié)石硬度發(fā)生改變，更有利于鈥激光碎石，減少碎石過程中結(jié)石上移。而息肉包裹則有可能限制了結(jié)石在輸尿管內(nèi)的活動(dòng)從而降低了退回腎盂的風(fēng)險(xiǎn)。這些猜測現(xiàn)在缺乏相關(guān)證據(jù)支持，但林峰等[16]也持相似觀點(diǎn)，認(rèn)為聯(lián)合手術(shù)在排石率，出血量，住院時(shí)間等占有優(yōu)勢。而在住院費(fèi)用上雖然ESWL+URSL組最高，但考慮有部分患者震波后并不需要行手術(shù)處理，將ESWL組合并后一起分析，費(fèi)用則遠(yuǎn)低于URSL組。而V. Caballer的研究中首先選用ESWL者費(fèi)用為881.59歐元，而直接使用URSL則為1496歐元[17]。

ESWL后URSL能提高排石率同時(shí)可以降低總體的住院費(fèi)用，但它成為一種常規(guī)的治療措施仍受到限制。合并腎盂積水者或腎功能不全者要求及時(shí)處理的先行ESWL可能會(huì)延誤病情。結(jié)石>1.5 cm者ESWL效果不佳而不被推薦。另外患者的接受度也是需要考慮的因素，部分患者住院天數(shù)延長、費(fèi)用增加可能會(huì)降低對(duì)治療的滿意度。

姜大業(yè)等人[10]在《體外震波聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石的療效分析》一文中，實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組采用體外震波碎石后行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石，研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組治療有效率100.00%，并發(fā)癥發(fā)病率 5.88%，對(duì)比組治療有效率為 84.31%，并發(fā)癥發(fā)病率 19.60%，兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），得到“體外震波聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)中上段輸尿管結(jié)石的效果更高，患者的治療時(shí)間更短，值得推廣?！钡慕Y(jié)論，這也與該文的研究結(jié)論相一致。

綜上，對(duì)不合并腎盂積水的，結(jié)石小于1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石患者，ESWL后URSL能夠縮短手術(shù)時(shí)間，提高凈石率，降低術(shù)后并發(fā)癥和住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)部分ESWL效果不佳者也有住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加的可能， ESW后行URSHL作為一種常規(guī)治療方式被推薦仍有待更大范圍的前瞻性的病例對(duì)照分析。

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（收稿日期：2019-01-06）[作者簡介] 鄧體斌（1973-），男，云南曲靖人，本科，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作。