馬策，劉昕 （通信作者）

承德醫(yī)學院 （河北承德 067000）

甲狀腺是人體重要的內分泌器官，經高分辨力超聲檢查，甲狀腺結節(jié)的患病率為20% ～76%［1］。在發(fā)現的結節(jié)中5．0%～6．5%是惡性結節(jié)［2］，而在惡性結節(jié)中有一類亞型為甲狀腺微小乳頭狀癌 （papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），定義為腫瘤最大徑≤1 cm［3］，此類疾病通常發(fā)病較為隱匿。本研究旨在探討應用二維超聲、超聲造影 （contrastenhanced ultrasound，CEUS）及剪切波彈性成像 （shear wave elastography，SWE）建立多模態(tài)超聲檢查技術，分析PTMC的特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年10月在保定市第一中心醫(yī)院行二維超聲、CEUS和SWE檢查的91例PTMC患者，經細針穿刺或手術獲得病理結果，其中男21例，女70例；年齡25～73歲，平均 （46．9±12．1）歲。納入標準：（1）有穿刺或手術病理結果；（2）結節(jié)直徑≤1 cm。排除標準：（1）孕期、哺乳期及年齡＜18歲患者；（2）肝腎功異常不滿足造影患者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

采用PHILIPSEPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5探頭，頻率5～12 MHz?；颊呷フ硌雠P，探頭于甲狀腺區(qū)行多切面掃查。記錄結節(jié)的內部回聲、大小、邊緣、縱橫比、鈣化情況及血流情況。根據不同血流特點分為4型：Ⅰ型，結節(jié)內部及周邊無明顯血流信號；Ⅱ型，結節(jié)周邊探及血流信號而內部少或無；Ⅲ型，以內部血流為主而周邊少或無；Ⅳ型，內部、周邊均可見較豐富的血流信號。

1.2.2 SWE檢查

使用Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，探頭L15-4，頻率4～15 MHz。啟用SWE模式，在橫切面上找到結節(jié)后囑患者屏氣，調節(jié)取樣框，盡量避免鈣化和液化區(qū)域，使其包含結節(jié)整體和部分甲狀腺實質，圖像穩(wěn)定后凍結，在結節(jié)內和相同深度正常實質選取興趣區(qū)，存儲并測量，系統(tǒng)計算其楊氏模量值 （最大值、最小值及平均值），本研究均測量3次，取平均值。

1.2.3 CEUS檢查

采用PHILIPSEPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5探頭，頻率5～12 MHz，機械指數0．08。造影劑采用聲諾維SonoVue（意大利Bracco公司），推注前加入5 ml 0．9%氯化鈉注射液充分震蕩均勻備用。造影前囑患者避免吞咽、咳嗽等動作，確定切面后經肘靜脈快速團注2．4 ml造影劑，后立即注入5 ml 0．9%氯化鈉注射液沖管，開始計時并啟動存儲。觀察結節(jié)增強模式、增強程度、造影劑進入方式等。

1.3 造影圖像分析

結節(jié)增強達峰值時對比實質分為高增強、等增強、低增強和無增強，根據內部造影情況分為均質增強和不均質增強，根據造影劑進入結節(jié)先后順序分為向心性增強、離心性增強和同時增強。

2 結果

2.1 PTMC二維超聲及CEUS表現

PTMC二維超聲多表現為低回聲，縱／橫比≥1，邊緣不規(guī)整，內可見微小鈣化，Ⅱ型血流信號；CEUS特點多表現為不均質增強，低增強，向心性增強。見表1和圖1。

2.2 PTMC的SWE特征

PTMC楊氏模量值為 （62．7±22．8）kPa，高于正常實質的 （21．4±5．1）kPa。見圖2。

表1 PTMC多模態(tài)超聲檢查圖像特點

圖1 PTMC常規(guī)超聲及CEUS圖像特點

圖2 PTMC的SWE圖像特點

3 討論

雖然PTMC處于病變早期，處于亞臨床階段，但是仍然有一定的侵襲性，約30%的PTMC患者早期即出現淋巴結轉移［4］，因此，早期發(fā)現并診斷尤為重要。二維超聲可以對結節(jié)性質進行一定的判斷，但對于特征不明顯的惡性結節(jié)的判斷存在一定困難。CEUS和SWE作為二維超聲的補充，從微血管灌注和硬度方面對結節(jié)進行多模態(tài)檢查，從而提高PTMC的診斷準確度。

由于PTMC體積較小，臨床特點不明顯，二維超聲作為使用頻率較高的檢查方法，可以根據二維超聲聲像圖對結節(jié)的良惡性進行初次評判。PTMC細胞核較大，排列緊密，同時間質的纖維化代替了正常實質，聲阻差改變，導致大多數（本研究為92．3%）二維聲像圖表現為低回聲。惡性結節(jié)由于呈浸潤性生長的生物特性，造成邊緣呈不規(guī)則或分葉狀，在本組病例中，有73例 （80．2%）表現為邊緣不規(guī)整，呈小分葉狀，同時有學者研究認為此征象也反映了甲狀腺癌的惰性生長的特點［5］。

微鈣化與病理中的砂礫體關系密切，在二維超聲上表現為點狀強回聲，是公認的診斷甲狀腺癌中特異度較高的一項指標，但病理切片中有60%的乳頭狀癌發(fā)現砂礫體［6］，提示并非所有乳頭狀癌會表現出結節(jié)內部可見點狀強回聲，本研究中55例 （60．4%）表現為有微小鈣化?？v橫比≥1是惡性結節(jié)在生長過程中對自身形態(tài)的調整，從而獲取更多的營養(yǎng)，促進細胞生長。李裕生等［7］研究發(fā)現，對于PTMC的診斷有較高的特異度 （88．3%）。本研究中55例 （60．4%）表現為Ⅱ型血流，可能與惡性結節(jié)較小時內部未形成動靜脈瘺且新生血管較少有關，此時并不能顯示其內部血流情況。PTMC由于體積較小，能夠反映的信息并不多，所以對于≤1 cm的實性結節(jié)存在一定惡性征象時，有必要聯(lián)合應用CEUS和SWE進行多模態(tài)判斷。

CEUS是根據結節(jié)內血管功能情況觀察其灌注情況。本研究中PTMC整體表現為不均質低灌注狀態(tài)，可能與新生血管形成較少、功能較差、走形紊亂有關，也可能與馬步云等［8］認為的中央區(qū)血管分布相對周邊區(qū)較少，壞死、纖維化和癌栓加重血管的缺血，動靜脈瘺形成有關。對于PTMC造影劑進入方式本研究同時參考后期處理得出的時間強度曲線，多表現為慢于正常實質，與以往研究［9］表現相似，當結節(jié)較小時新生血管功能尚未達到正常血管能力，導致血管阻力增加，從而造影劑進入結節(jié)時間延長。另外，在病例組中有3例PTMC為點狀強回聲合并粗大鈣化，后方伴聲影，造影過程中只有結節(jié)小部分顯示造影情況，因此對于有較大范圍強回聲斑合并寬大聲影的可疑結節(jié)，不建議應用CEUS，建議穿刺明確性質。

彈性成像對甲狀腺結節(jié)的定性診斷主要是對組織軟硬度的評判。惡性風險隨著結節(jié)硬度增加而增高［10］。李拓等［11］研究發(fā)現，以TI-RADS分級為基礎，聯(lián)合應用SWE能更加準確、全面地描述甲狀腺結節(jié)的性狀，可以提高PTMC的檢出率。甲狀腺正常實質主要由濾泡細胞和膠質組成，質地較軟，而乳頭狀癌擁有乳頭狀結構，同時合并纖維化，部分還有砂礫體及鈣化，導致乳頭狀癌的硬度增加［12］。本研究中PTMC楊氏模量值平均值明顯高于甲狀腺正常實質。另外，本研究發(fā)現11例PTMC楊氏模量值相對正常實質并沒有明顯增加，有6個為最大徑≤5 mm，3個位置偏向背側背膜，2個靠近頸動脈旁?？赡芘c當結節(jié)較小時，以乳頭狀結構為主，纖維化、砂礫體和血管結構較少有關，也可能與當結節(jié)位置較深或位于頸動脈旁時，受周圍組織運動影響，幀數較低不穩(wěn)定有一定關系。

本研究存在的不足：（1）回顧性研究，存在一定的選擇偏倚；（2）樣本數量少，各個診斷指標的特點需要進一步擴大樣本量進行分析；（3）CEUS圖像觀察存在一定的主觀性，若采用時間強度曲線定量研究將會更加客觀。

綜上所述，PTMC多模態(tài)超聲檢查表現出一定的特征，根據這些特征可以提高對該病的早期診斷。