邱子文　黃毅　鄧景陽(yáng)

[摘要]目的 總結(jié)腦外傷或腦出血開(kāi)顱術(shù)后下丘腦損傷低三碘甲狀腺原氨酸（T3）低甲狀腺素（T4）治療體會(huì)。方法隨機(jī)抽樣選取2016年5月～2018年5月期間我院收治的腦外傷或腦出血開(kāi)顱術(shù)后下丘腦損傷低T3T4患者30例作為研究對(duì)象，回顧其臨床資料，觀察預(yù)后效果。結(jié)果 本組30例患者中，死亡例數(shù)為2例，死亡率為6.67%（2/30）。本組30例患者，28例存活。治療后FT3、TT3、FT4、TT4、TSH顯著提高（P<0.01），rT3顯著降低（P<0.01）。結(jié)論 腦外傷或腦出血開(kāi)顱術(shù)后下丘腦損傷低T3T4患者需要給予積極腦損傷對(duì)癥治療，同時(shí)給予患者甲狀腺片治療，能夠有效改善血清甲狀腺激素指標(biāo)水平，改善預(yù)后效果，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]腦外傷;腦出血;開(kāi)顱術(shù);下丘腦損傷

[中圖分類號(hào)]R651.15

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2019）03-203-03

顱腦外傷對(duì)人體垂體前葉及下丘腦功能產(chǎn)生影響，可引起內(nèi)分泌和神經(jīng)功能發(fā)生變化，造成血清甲狀腺激素指標(biāo)發(fā)生顯著改變[1-2]。腦外傷或腦出血開(kāi)顱術(shù)后下丘腦損傷對(duì)患者預(yù)后效果產(chǎn)生直接影響，甚至可導(dǎo)致患者發(fā)生多臟器功能衰竭[3]。據(jù)報(bào)道，顱腦外傷后甲狀腺激素指標(biāo)水平的變化與多臟器衰竭發(fā)生間存在緊密關(guān)系[4]。研究表明，腦外傷患者血清甲狀腺激素指標(biāo)發(fā)生顯著變化，可造成腦外傷后血清甲狀腺激素有明顯改變，T3、T4明顯下降[5]。術(shù)后下丘腦損傷低T3T4不利于改善預(yù)后效果，不利于提高遠(yuǎn)期生存率。為總結(jié)腦外傷或腦出血開(kāi)顱術(shù)后下丘腦損傷低T3T4治療措施，本次研究隨機(jī)抽樣選取2016年5月～2018年5月期間期間我院收治的腦外傷或腦出血開(kāi)顱術(shù)后下丘腦損傷低T3T4患者30例作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽樣選取2016年5月～2018年5月期間我院收治的腦外傷或腦出血開(kāi)顱術(shù)后下丘腦損傷低T3T4患者30例作為研究對(duì)象，回顧其臨床資料，總結(jié)治療措施。診斷標(biāo)準(zhǔn)：于潤(rùn)江1997年主編的《中國(guó)內(nèi)科專家臨床經(jīng)驗(yàn)文集》[6]提出，低T3低T4綜合征診斷要點(diǎn)包括：臨床上有各種引起低T3低T4綜合征的基礎(chǔ)病因;無(wú)明顯的甲狀腺疾病存在;有血清甲狀腺激素及下丘腦-垂體-甲狀腺軸的特征改變，血清總T3（TT3）、游離T3（FT3）和（或）總T4（TT4）、游離T4（FT4）降低，反T3（rT3）增高，促甲狀腺激素（TSH）正?；蚱?，TSH對(duì)促甲狀腺激素釋放激素TRH刺激反應(yīng)不升高。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);腦外傷或腦出血開(kāi)顱術(shù)后下丘腦損傷;年齡超過(guò)18歲;男女不限;自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的下丘腦損傷;精神、語(yǔ)言障礙;妊娠及哺乳女性。本組30例患者中，男20例，女10例;年齡20～55歲，平均（34.0±3.6）歲;原因：大量腦出血為10例，車(chē)禍為12例，高處墜落8例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分;全部入選研究對(duì)象都通過(guò)頭顱CT、癥狀等檢查確診;既往不存在嚴(yán)重肝、腦、心等臟器疾病。入院時(shí)，12例患者存在創(chuàng)傷失血性休克，7例患者存在四肢骨折。

1.2 方法

1.2.1 腦出血及腦外傷積極治療（1）病因及手術(shù)治療。對(duì)于腦挫裂傷患者，給予患者單純性去骨瓣減壓;合并顱內(nèi)血腫的患者，給予患者清除術(shù)。

（2）常規(guī)治療。給予患者腦神經(jīng)功能恢復(fù)、預(yù)防腦水腫、糾正水電解質(zhì)失衡、防感染等[7]。（3）對(duì)癥治療。給予患者氣管插管或者氣管切開(kāi)，必要時(shí)給予患者呼吸機(jī)，確?；颊吆粑捞幱谕〞碃顟B(tài)，并且結(jié)合患者的實(shí)際情況給予對(duì)應(yīng)治療[8]。對(duì)于顱腦損傷合并深昏迷、高熱等患者，給予降溫治療。對(duì)于急性肺水腫患者，早期給予患者糖皮質(zhì)激素，給予強(qiáng)心利尿藥以及限制水入量，消除肺間質(zhì)水腫，另外給予機(jī)械通氣及呼氣末正壓。

1.2.2 術(shù)后下丘腦損傷低T3T4治療在對(duì)癥治療的同時(shí)，給予患者多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者呼吸、血壓及心率進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。若患者血壓較低，心率下降，則給予擴(kuò)容[9]。即使擴(kuò)容也無(wú)法改善時(shí)，給予患者靜滴多巴胺（H20040213;吉林津升制藥有限公司），通過(guò)輸液泵控制多巴胺輸液劑量及速度。若患者血壓持續(xù)下降，則給予經(jīng)胃管注入甲狀腺片（H31022151;上海長(zhǎng)城藥業(yè)有限公司）50～200μg，每日3次，4d后視血壓、心率等情況酌情減少劑量，再用1～3周至血壓穩(wěn)定不需用多巴胺維持時(shí)，慢慢停用藥物。與此同時(shí)，給予患者強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充白蛋白等。4周后復(fù)查甲狀腺激素指標(biāo)[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察本組患者預(yù)后情況，隨訪6個(gè)月統(tǒng)計(jì)死亡例數(shù)及死亡原因;（2）對(duì)比治療前、治療4周后的甲狀腺激素水平[11];（3）對(duì)比治療前、治療GCS評(píng)分以及患者的日常生活能力。其中，應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)估兩組日常生活能力，得分越高日常生活能力恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，治療前后對(duì)比用t檢驗(yàn)，P<0.05為差

異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)死亡例數(shù)及預(yù)后

本組30例患者中，死亡例數(shù)為2例，死亡率為6.67%（2/30），其中1例患者發(fā)生肺水腫導(dǎo)致呼吸衰竭，進(jìn)而死亡，另外1例患者嚴(yán)重腦干損傷引起中樞功能衰竭而死亡。給予甲狀腺片治療后，14例治愈，10例好轉(zhuǎn)，4例植物生存。

2.2 存活患者治療前、治療4周后的甲狀腺激素水平比較

本組30例患者，28例存活。28例存活患者中，F(xiàn)T3、TT3、rT3、FT4、TT4、TSH治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。其中，治療后FT3、TT3、FT4、TT4、TSH顯著提高（P<0.01），rT3顯著降低（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.3 存活患者治療前、治療4周后的GCS評(píng)分及日常生活能力比較

28例存活患者GCS評(píng)分及日常生活能力治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），評(píng)分均顯著提高（P<0.01）。這提示，給予積極腦損傷對(duì)癥治療，同時(shí)給予患者甲狀腺片治療，能夠取得顯著效果。見(jiàn)表2。

3 討論

甲狀腺屬于內(nèi)分泌腺之一，其分泌的甲狀腺激素T3和T4對(duì)于人體生長(zhǎng)發(fā)育具有極為關(guān)鍵的作用，并且促進(jìn)能量代謝[12]。低T3、T4發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜。通常情況下，甲狀腺外組織內(nèi)含有一些抑制物，對(duì)甲狀腺T3、T4與甲狀腺結(jié)合蛋白結(jié)合產(chǎn)生明顯抑制效果[13]。因?yàn)槟X出血及腦外傷，導(dǎo)致此類抑制物質(zhì)逐漸游離，達(dá)到血液中，導(dǎo)致T3、T4水平明顯下降。諸多研究表明，甲狀腺激素水平是腦損傷患者病情嚴(yán)重程度的重要衡量指標(biāo)[14]。究其原因在于，腦損傷患者往往存在下丘腦損傷，甚至對(duì)垂體柄產(chǎn)生損傷。與此同時(shí)，腦損傷患者極易發(fā)生腦缺血缺氧、腦水腫等情況，甚至破壞下丘腦血供及垂體門(mén)脈循環(huán)，進(jìn)而影響甲狀腺激素的分泌。

腦外傷或腦出血患者垂體、下丘腦會(huì)受到明顯損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者缺氧缺血，造成TRH、TSH合成分泌障礙，進(jìn)而致使患者T3、T4水平明顯降低，特別是存在顱底骨折的患者T3、T4水平降低幅度更加明顯。開(kāi)顱手術(shù)時(shí)，甲狀腺激素降低時(shí)由于患者機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)，進(jìn)而造成代謝率明顯降低，減緩氧耗及組織分解。但是，倘若患者甲狀腺激素水平明顯下降，則會(huì)造成患者線粒體功能明顯下降，ATP酶活性下降，組織代謝減弱[15]。

本次研究中，給予患者胃管內(nèi)注入甲狀腺片。甲狀腺片屬于補(bǔ)充外源性甲狀腺激素，簡(jiǎn)便易行。給予患者后，能夠有效促進(jìn)患者細(xì)胞代謝，改善水腫。與此同時(shí)，患者心血管系統(tǒng)對(duì)多巴胺的敏感性增強(qiáng)。先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，再補(bǔ)充甲狀腺激素，以避免腎上腺危象的發(fā)生。對(duì)有生理需要者給予補(bǔ)充性激素。所有激素替代治療藥物宜口服給藥。正確的激素替代治療，可改善患者精神和體力活動(dòng)、全身代謝及性功能，防治骨質(zhì)疏松，有利于提高生存質(zhì)量，但需長(zhǎng)期甚至終身維持治療。由垂體或鄰近部位腫瘤所致垂體功能低下者，經(jīng)成功的手術(shù)、放療等方式治療原發(fā)病，使垂體壓迫解除后，因此定期監(jiān)測(cè)各激素所致的臨床表現(xiàn)和及時(shí)調(diào)整各激素劑量顯得尤為重要。本組30例患者中，死亡例數(shù)為2例，死亡率為6.67%（2/30），其中1例患者發(fā)生肺水腫導(dǎo)致呼吸衰竭，進(jìn)而死亡，另外1例患者嚴(yán)重腦干損傷引起中樞功能衰竭而死亡。給予甲狀腺片治療后，14例治愈，10例好轉(zhuǎn)，4例植物生存。28例存活患者中，本組30例患者，28例存活。28例存活患者中，F(xiàn)T3、TT3、rT3、FT4、TT4、TSH治療前后對(duì)比具有顯著差異（P<0.01）。其中，治療后FT3、TT3、FT4、TT4、TSH顯著提高（P<0.01），rT3顯著降低（P<0.01）。28例存活患者GCS評(píng)分及日常生活能力治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），評(píng)分均顯著提高（P<0.01）。這提示，給予患者甲狀腺片治療，能夠有效改善血清甲狀腺激素指標(biāo)水平，控制病情，提高存活率。

綜上所述，腦外傷或腦出血開(kāi)顱術(shù)后下丘腦損傷低T3T4患者需要給予積極腦損傷對(duì)癥治療，同時(shí)給予患者甲狀腺片治療，能夠有效改善血清甲狀腺激素指標(biāo)水平，改善預(yù)后效果，控制病情，提高存活率，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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