尚鵬輝 陳紅梅

習(xí)近平總書記高度重視人民健康工作，指出“人民的獲得感、幸福感、安全感都離不開健康，要大力發(fā)展健康事業(yè)，要做身體健康的民族”。蔡奇書記在2017年的政府工作報告中發(fā)出“深入推進(jìn)健康北京建設(shè)”的動員令，把保障人民健康作為經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要目標(biāo)。健全的醫(yī)療衛(wèi)生制度和高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對于保障首都社會和諧、人民幸福具有重要意義。北京集聚了眾多全國一流的綜合性醫(yī)院和知名專家隊(duì)伍，醫(yī)療資源十分豐富，但同時各大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)院的服務(wù)保障能力與群眾需求之間仍存在一定距離?？瓷喜】春貌】吹闷鸩。允敲裆I(lǐng)域最受關(guān)注的問題之一。國際經(jīng)驗(yàn)表明，建立完善的全科醫(yī)生制度，提供有效的全科醫(yī)生服務(wù)，有利于合理分配衛(wèi)生資源，有效分流和滿足群眾就醫(yī)需求，是緩解看病難看病貴問題的重要舉措。

北京全科醫(yī)生制度建設(shè)的主要問題

全科醫(yī)生服務(wù)責(zé)任沒有真正見效。當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的全科醫(yī)生簽約服務(wù)尚停留在“形式大于內(nèi)容”階段，很多全科醫(yī)生做不到真正上門服務(wù)，社區(qū)群眾感覺不到全科醫(yī)生的存在和價值。部分居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的配備情況，對全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)內(nèi)容、范圍和優(yōu)勢不了解，沒有形成尋求全科醫(yī)生提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的意識和行為，居民簽約后依從率不高。簽約服務(wù)費(fèi)未納入薪酬范圍，全科醫(yī)生主動提供服務(wù)的熱情不高。

分級診療制度尚未充分發(fā)揮作用。基層首診制度沒有真正建立，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生人數(shù)少、服務(wù)能力弱、服務(wù)模式落后等問題依然存在?；踞t(yī)保支付制度缺乏剛性約束，很多病人習(xí)慣直接去大醫(yī)院就診，導(dǎo)致基層醫(yī)療資源處于不飽和狀態(tài)，全科醫(yī)生還沒有真正起到居民健康守門人的作用。雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不通暢，雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不十分明確。各級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于信息孤島狀態(tài)，資源難以整合、信息無法共享，雙向轉(zhuǎn)診存在技術(shù)障礙，分級診療制度還沒有發(fā)揮出最大效能。

全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量不能滿足需求。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生愿意從事全科醫(yī)生工作的比例較低，且存在流失問題。截至2017年底，北京市16區(qū)334家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有全科醫(yī)生5927人，城鄉(xiāng)居民平均每萬人擁有2.7名社區(qū)全科醫(yī)生。按照北京2020年規(guī)劃人口2300萬計算，達(dá)到 2020年每萬人3名全科醫(yī)生的要求，全市全科醫(yī)生的缺口至少在1500人左右，短缺現(xiàn)象在郊區(qū)更為嚴(yán)重。同時，北京基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗的全科醫(yī)生高級職稱比例偏低，正高職稱僅占全體人員的1.9%，部分全科醫(yī)生的服務(wù)能力和水平與居民的衛(wèi)生保健需求還有距離。

全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)激勵機(jī)制還不完善?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的工資水平明顯低于綜合性醫(yī)院臨床專科醫(yī)生水平。實(shí)際上，很多全科醫(yī)生既要做醫(yī)療工作，還要做公共衛(wèi)生工作，工作量大但月收入不高，付出和收獲不成正比。全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)晉升高級職稱的機(jī)會明顯低于?？漆t(yī)生，易遭遇職業(yè)發(fā)展瓶頸。大多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核制度的區(qū)分度不高，醫(yī)生之間工資差別不大，激勵導(dǎo)向作用不明顯。此外，全科醫(yī)生在很多人眼里是“萬金油醫(yī)生”“開藥機(jī)器”，社會地位和認(rèn)同感不高。

國外全科醫(yī)生制度的主要做法和成熟經(jīng)驗(yàn)

以全科醫(yī)生為責(zé)任主體，向居民提供高質(zhì)量的基本醫(yī)療保健服務(wù)。全科醫(yī)生制度體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念，目標(biāo)是提供健康服務(wù)，這要求醫(yī)生們要從僅考慮患者所患疾病，向綜合考慮患者對醫(yī)療服務(wù)的想法、感受和預(yù)期以及患者的日常生活狀態(tài)轉(zhuǎn)型。全科醫(yī)生為患者提供綜合性服務(wù)，既能診療內(nèi)外婦兒等常見病多發(fā)病，也能提供預(yù)防保健、健康咨詢、家庭訪視、慢性病管理、精神與心理衛(wèi)生等服務(wù)。通過提供日常體檢、社區(qū)診療、醫(yī)院轉(zhuǎn)診、疾病后期康復(fù)等全過程服務(wù)，全面掌握患者的健康狀態(tài)，有助于選擇最佳治療方案，合理用藥和減少不必要檢查，降低醫(yī)藥費(fèi)用。

賦予全科醫(yī)生一定的衛(wèi)生資源調(diào)配權(quán)和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)管理權(quán)，確立其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要地位。國外普遍實(shí)行嚴(yán)格的基層首診制度，將全科醫(yī)生視為居民健康的守門人，賦予其一定的衛(wèi)生資源調(diào)配權(quán)?；颊呤自\必須選擇全科醫(yī)生，若有必要，全科醫(yī)生還負(fù)責(zé)為患者安排轉(zhuǎn)診治療、選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)生繼續(xù)提供服務(wù)。以英國為例，患者必須先由全科醫(yī)生診治，才有權(quán)享受國家免費(fèi)醫(yī)療。英國的全科醫(yī)生除提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)，還要代表病人購買?？漆t(yī)療服務(wù)。他們掌握英國全民健康服務(wù)體系80%的預(yù)算配置權(quán)，處于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中心地位。

采用管理式醫(yī)療費(fèi)用控制法，有效激發(fā)全科醫(yī)生合理配置資源的積極性。美國保險機(jī)構(gòu)將醫(yī)療保健服務(wù)提供的有效性和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出的合理性作為考核全科醫(yī)生的兩個主要指標(biāo)。保險機(jī)構(gòu)通過考核全科醫(yī)生提供和調(diào)配醫(yī)療保健服務(wù)的恰當(dāng)性和有效性，對服務(wù)質(zhì)量高、效率高的全科醫(yī)生給予獎勵；在確定全科醫(yī)生能夠提供合理有效衛(wèi)生服務(wù)的前提下，將居民保費(fèi)結(jié)余部分用作獎勵支出。這一激勵機(jī)制激發(fā)了全科醫(yī)生合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的主動性和積極性，促使美國的全科醫(yī)生為服務(wù)人群開展全面、有效的健康管理，為居民提供或選擇適宜的醫(yī)療服務(wù)，降低居民醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，強(qiáng)化初級預(yù)防保健工作。

建立規(guī)范培養(yǎng)制度、嚴(yán)格準(zhǔn)入制度、資格再認(rèn)證制度，全面保證全科醫(yī)生質(zhì)量。從源頭上把關(guān)，建立規(guī)范培養(yǎng)制度。全科醫(yī)生人才培養(yǎng)通常包括5—6 年高等醫(yī)學(xué)教育和3—4 年規(guī)范化培訓(xùn)。英、美、德等國醫(yī)學(xué)生完成高等醫(yī)學(xué)院校教育后，若選擇全科醫(yī)學(xué)專業(yè)方向，還必須參加規(guī)范化培訓(xùn)。實(shí)施嚴(yán)格的注冊準(zhǔn)入管理。英國醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生本科畢業(yè)后要先申請醫(yī)生注冊，按規(guī)定完成規(guī)范化培訓(xùn)，通過培訓(xùn)聯(lián)合委員會考試后，才可以進(jìn)行全科注冊。制定考核和資格再認(rèn)證制度，督促全科醫(yī)生及時擴(kuò)充新知識，更新服務(wù)理念、提高服務(wù)技能，為居民提供穩(wěn)定高質(zhì)的基本醫(yī)療保健服務(wù)。如美國、澳大利亞等國實(shí)行全科醫(yī)生再注冊制度。美國全科醫(yī)生每3年必須完成150個繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分，每6年必須參加全科醫(yī)生資格再認(rèn)證，合格者才能繼續(xù)執(zhí)業(yè)。澳大利亞全科醫(yī)生每3年必須參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育考核和評估，合格后才能再次執(zhí)業(yè)注冊。