郭志云 馬桂英 白英敏

[摘要] 門急診電子病歷系統(tǒng)是現(xiàn)代醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建立與發(fā)展中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，能夠有效為患者在就醫(yī)時(shí)從掛號(hào)到治療結(jié)束中省去繁雜的手工程序，極大地提高就醫(yī)效率，能夠有效解決醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病歷的后期整理、查詢等難題，不僅提高了醫(yī)院的治療效率，同時(shí)也少了醫(yī)護(hù)人員的工作量。該文主要介紹了門急診電子病歷特點(diǎn)，以及門急診電子病歷幫助門急診醫(yī)生解決的模板病歷書(shū)寫等一些實(shí)際問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞] 門急診電子病歷;醫(yī)院病歷;信息管理

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）02（a）-0173-02

隨著《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)范的發(fā)布，越來(lái)越多的醫(yī)院使用了電子病歷系統(tǒng)，門急診電子病歷還在沿用手寫的傳統(tǒng)模式。鑒于此，該研究對(duì)門急診電子病歷監(jiān)管在醫(yī)院病歷信息管理中的應(yīng)用進(jìn)行了研究。

1? 電子病歷的概念

電子病歷還有基于計(jì)算機(jī)的患者記錄和計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)這兩個(gè)稱呼，電子病歷主要是利用計(jì)算機(jī)、健康卡等電子設(shè)備來(lái)對(duì)患者的醫(yī)療情況進(jìn)行數(shù)字化的保存、管理、傳輸與重現(xiàn)。電子病歷不單純是紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)變成電子媒體，而是通過(guò)信息技術(shù)來(lái)綜合處理患者的X線圖像、B超圖像以及文本等多方面的醫(yī)療信息。電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷進(jìn)行比較，其具備多媒體、網(wǎng)絡(luò)通信以及決策支持等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)。

2? 急門診電子病歷優(yōu)點(diǎn)淺析

2.1? 數(shù)據(jù)共享

使用門急診電子病歷，可以將醫(yī)院各個(gè)住院系統(tǒng)以及門急診系統(tǒng)數(shù)據(jù)融合起來(lái)，門急診醫(yī)生在電子病歷里就可以查看患者的各個(gè)檢查結(jié)果，第一時(shí)間為患者做出相應(yīng)的治療方案。門急診醫(yī)生無(wú)需手動(dòng)輸入患者病歷，節(jié)約時(shí)間的同時(shí)，也減少了出錯(cuò)的可能性。如果是門急診醫(yī)生手寫病歷，有時(shí)候字體潦草患者不看不懂，而且手寫病歷由患者保管，醫(yī)院則無(wú)法隨時(shí)查看病歷，研究病理。當(dāng)發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，電子病歷也能從中起到調(diào)節(jié)作用。

2.2? 節(jié)約時(shí)間

大家都知道，醫(yī)院門急診部門通常需要排很久的隊(duì)，從掛號(hào)到各個(gè)科室就診，需要復(fù)雜的流程和浪費(fèi)較多的時(shí)間。這對(duì)醫(yī)院以及患者，都是很苦惱的。而有了這個(gè)門急診電子病歷，可以節(jié)約很多的時(shí)間，最簡(jiǎn)單的就是醫(yī)生書(shū)寫病歷，要比手寫快得多。既提高了醫(yī)院的工作效率，患者也能及時(shí)看病。再也不用每天一大早就來(lái)醫(yī)院掛號(hào)排隊(duì)，有時(shí)候即使一大早就排隊(duì)，也不一定能排得上。可以解決看病難這一大明生問(wèn)題[1]。

2.3? 提高醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)管理

對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理最重要的就是在各個(gè)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程當(dāng)中的管理，做好各個(gè)活動(dòng)過(guò)程中的管理才能夠更好地實(shí)現(xiàn)目標(biāo)、對(duì)效率及時(shí)了解以及快速取得效益。而良好完成過(guò)程監(jiān)控則可以為環(huán)節(jié)管理提供一定的參考。確保醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療工作制度中的重中之重。在醫(yī)院內(nèi)采用電子病歷系統(tǒng)能夠讓醫(yī)療工作核心制度監(jiān)管得到一步步的落實(shí)。比如說(shuō)在進(jìn)行某一個(gè)單項(xiàng)核心制度考核的時(shí)候，在病歷管理界面中能夠一個(gè)個(gè)逐漸打開(kāi)來(lái)查看每例患者的情況，對(duì)醫(yī)師所進(jìn)行的工作、上級(jí)醫(yī)師對(duì)治療的指導(dǎo)等都能夠有一定的了解。應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)可以采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在診斷時(shí)可能存在的問(wèn)題，并且還能夠及時(shí)將病情告知患者。

2.4? 病歷準(zhǔn)確性

電子病歷與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷進(jìn)行比較，其具有更高的準(zhǔn)確性和完整性。電子病歷除了可以記錄下紙質(zhì)病歷的全部?jī)?nèi)容之外，還可以記錄下患者所進(jìn)行的CT、核醫(yī)學(xué)、超聲波、MRI等影像圖片和聲像動(dòng)態(tài)，此外還能夠記錄患者的腦電圖、心電圖等電生理檢查圖形，利用多媒體技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)圖文并茂和三維影像。紙質(zhì)病歷不能完全記錄檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)處理等，而電子病歷卻可以輕松做到。

2.5? 降低患者的醫(yī)療費(fèi)用

電子病歷能夠?qū)颊叩脑\治信息進(jìn)行具體的記錄，這其中包括有患者的過(guò)往疾病歷史、個(gè)人史等有關(guān)信息，這就相當(dāng)于是為患者創(chuàng)建了一份健康檔案，健康檔案患者可以終身使用。這就為患者在再次來(lái)醫(yī)院治療的時(shí)候減去不必要的重復(fù)性醫(yī)療檢查，從而使得醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，從而讓患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到明顯的減輕。

2.6? 容易存儲(chǔ)

醫(yī)院保存紙質(zhì)病歷，必須具備充足的空間，還需要對(duì)保存期限進(jìn)行規(guī)定，而且紙張磨損、老化、防潮、防火等問(wèn)題都需要有良好的解決方案，這都給紙質(zhì)病歷的保存造成了一定的難度，同時(shí)紙質(zhì)病歷還需要大量的人力物力，造成一定的人力物力浪費(fèi)。而電子病歷通常情況下都是保存在光盤、硬盤或者是網(wǎng)絡(luò)當(dāng)中，不需要占用太大的空間，而且也具有比較大的保存容量、能夠長(zhǎng)時(shí)間保存、也方便管理，電子病歷可以讓人力、物力資源都得到節(jié)省。

2.7? 調(diào)閱查找方便

門診醫(yī)生可調(diào)閱本人及該科室其他醫(yī)生看診過(guò)的患者門急診病歷;門診辦工作人員有權(quán)限通過(guò)門診號(hào)，門診就診卡號(hào)，住院號(hào)及姓名進(jìn)行查閱已經(jīng)存檔的門急診電子病歷。外來(lái)人員調(diào)取需憑其本人身份證或者單位介紹信到專門負(fù)責(zé)病歷監(jiān)管人員處調(diào)取，并登記。

3? 急門診電子病歷系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

3.1? 功能結(jié)構(gòu)

門急診電子病歷系統(tǒng)主要有三大功能[3-4]。①片語(yǔ)維護(hù)，主要是按照病歷中的主要字段詞語(yǔ)進(jìn)行片語(yǔ)維護(hù)，在使用時(shí)直接雙擊詞語(yǔ)，即可進(jìn)行選擇。②可以個(gè)性化，按照個(gè)人和科室的習(xí)慣。門急診病歷可分別維護(hù)為個(gè)人習(xí)慣的病歷模板，也可維護(hù)成科室習(xí)慣的病歷模板，完全個(gè)性化體驗(yàn)。③可以在門急診病歷中閱讀患者的歷史病歷，可以及時(shí)了解患者病史，做出更正確的治療方案，達(dá)到藥到病除的效果。

3.2? 系統(tǒng)融合

門急診電子病歷是與醫(yī)院其他系統(tǒng)融合起來(lái)的，可以實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地的數(shù)據(jù)共享。門急診病歷的書(shū)寫頁(yè)面與各種檢驗(yàn)單、治療單等可同時(shí)操作，就像線下那么方便。在電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)生可以直接查看檢查結(jié)果，更加快速地了解病情，而是也增加了病歷的正確性。但目前該院影像學(xué)資料可實(shí)現(xiàn)同步上傳，但是在打印門急診病歷中，只會(huì)自動(dòng)生成化驗(yàn)結(jié)果和檢查報(bào)告，圖像資料需另行提供。

3.3? 門急診電子病歷系統(tǒng)實(shí)施的必要性

病歷是患者看病、治療、結(jié)果等一系列看病流程的表現(xiàn)，這是一個(gè)客觀的過(guò)程，不帶有主觀色彩。是反映患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間關(guān)系的全過(guò)程，應(yīng)該客觀公正私密性，這對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生、患者三方是具有極大意義的。對(duì)緊張的醫(yī)患關(guān)系也會(huì)有所緩解。當(dāng)患者對(duì)過(guò)往病史難以啟齒或者有所隱瞞的時(shí)候，醫(yī)生可直接在電子病歷系統(tǒng)中查看過(guò)往病史[5]，從而做出正確的治療。而且有時(shí)候單靠患者描述病史，也不夠清晰正確，會(huì)在一定程度上誤導(dǎo)醫(yī)生，造成嚴(yán)重后果[2]。

4? 實(shí)施門急診電子病歷系統(tǒng)的具體方案

4.1? 對(duì)門急診電子病歷系統(tǒng)的使用培訓(xùn)

所有門急診醫(yī)生都必須要參加培訓(xùn)。這是一個(gè)對(duì)醫(yī)院對(duì)醫(yī)生、患者的重大改革，每個(gè)門急診部醫(yī)生都應(yīng)該充分了解以及正確使用。醫(yī)院可采取大培訓(xùn)加小培訓(xùn)的方式，先由全院開(kāi)培訓(xùn)會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)，再由各個(gè)科室對(duì)科室內(nèi)門急診醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。每月，每季度，每年門診電子病歷的使用率，完成率和合格率作為各門診科室及醫(yī)生個(gè)人的績(jī)效評(píng)分考核內(nèi)容，并在院內(nèi)進(jìn)行公示，根據(jù)完成情況給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)及處罰。這樣確保每個(gè)醫(yī)生都會(huì)使用這個(gè)系統(tǒng)，防止遺漏[6]。

4.2? 問(wèn)題反饋匯總解決

醫(yī)生在培訓(xùn)使用過(guò)程中，實(shí)踐操作此電子病歷系統(tǒng)，對(duì)于出現(xiàn)問(wèn)題、漏洞進(jìn)行總結(jié)反饋，醫(yī)院在統(tǒng)一收集處理，及時(shí)解決漏洞，確保病歷系統(tǒng)更加完善。尤其是隱私問(wèn)題，這一點(diǎn)非常重要。強(qiáng)調(diào)確保醫(yī)院醫(yī)生不會(huì)對(duì)病歷信息泄露，病歷系統(tǒng)足夠堅(jiān)固，黑客進(jìn)不來(lái)。此病歷信息只有該醫(yī)院醫(yī)生有權(quán)查看，患者只可以查看自己的病歷，其他人的無(wú)權(quán)查看。對(duì)于實(shí)操培訓(xùn)中出現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)院要及時(shí)與系統(tǒng)開(kāi)發(fā)放溝通，及時(shí)解決問(wèn)題。

5? 結(jié)語(yǔ)

實(shí)行門急診電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院的一大進(jìn)步，也是一個(gè)對(duì)醫(yī)院對(duì)患者都有好處的改革。既能有效解決看病時(shí)間問(wèn)題，也能緩解門急診醫(yī)生的壓力。對(duì)患者的病情進(jìn)行及時(shí)有效的治療，是醫(yī)院一直追求的目標(biāo)，而門急診電子病歷系統(tǒng)正好能實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)。醫(yī)院對(duì)于病歷信息的管理與研究，可以有更完善的數(shù)據(jù)來(lái)源。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 王偉.電子病歷在醫(yī)院信息化管理中的應(yīng)用[J].信息記錄材料，2018（8）：201-202.

[2]? 張旭東.電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)科技投資，2016（31）：303.

[3]? 賈春月，李思遠(yuǎn)，崔雪，等.基于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中電子病歷的研究[J].中國(guó)市場(chǎng)，2018（5）：204-205.

[4]? 游廣彥.醫(yī)院信息系統(tǒng)中電子病歷的實(shí)現(xiàn)與應(yīng)用研究[J].信息化建設(shè)，2016（6）：254.

[5]? 余冬.電子病歷在醫(yī)院信息化管理中的應(yīng)用[J].電子技術(shù)與軟件工程，2017（17）：259-259.

[6]? 王偉.電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院信息管理中的實(shí)踐運(yùn)用分析[J].家庭醫(yī)藥.就醫(yī)選藥，2018（2）.

（收稿日期：2018-11-02）