曲思靜 汪萌芽

[摘要] 雙相障礙是一種躁狂和抑郁反復、交替或者混合發(fā)作的具有高發(fā)病率、低診斷率、高復發(fā)率、高共病率、高致殘率以及高自殺率等特征的重性精神疾病。大多數(shù)雙相障礙患者不論在情感高漲的躁狂發(fā)作期、情緒低落的抑郁發(fā)作期還是情感正常的緩解期都容易出現(xiàn)沖動攻擊行為，不僅對他人和社會可能造成傷害，對于患者本身和其家人的心理以及經(jīng)濟也增加了不少負擔。該文查閱了大量資料對雙相障礙沖動攻擊行為出現(xiàn)的相關因素及其心理護理方法進行了梳理整合，以期減少雙相障礙沖動行為的發(fā)生并降低其復發(fā)率。

[關鍵詞] 雙相障礙;沖動攻擊;心理護理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（a）-0193-03

[Abstract] Bipolar disorder is a type of manic and depressive repeated， alternating or mixed episodes with high morbidity， low diagnostic rate， high recurrence rate， high comorbidity rate， high disability rate and high suicide rate and other mental illness. Most patients with bipolar disorder are prone to impulsive aggression， whether they are in a high-risk manic episode， a depressed depression， or a normal emotional remission. They may not only harm others and society， but also the patient and his family. The psychology and economy have also increased the burden. In this paper， a large number of data were reviewed to analyze the related factors and psychological nursing methods of bipolar disorder impulsive aggression behavior， in order to reduce the incidence of bipolar disorder impulsive behavior and reduce its recurrence rate.

[Key words] Bipolar disorder; Impulsive attack; Psychological nursing

雙相障礙是一種躁狂和抑郁反復、交替或者混合發(fā)作的具有高發(fā)病率、低診斷率、高復發(fā)率、高共病率、高致殘率以及高自殺率等特征的重性精神疾病，其首次發(fā)作年齡通常<25歲。世界衛(wèi)生組織曾于2004年將雙相障礙列為第12位全世界最常見的中重度可引發(fā)功能殘疾的疾病，其引發(fā)的功能殘疾不止局限于發(fā)作期，還存在于維持期，在2011年，全世界范圍內(nèi)雙相障礙的終生患病率可達2.4%[1]。大多數(shù)雙相障礙患者不論在情感高漲的躁狂發(fā)作期、情緒低落的抑郁發(fā)作期還是情感正常的緩解期都容易做出沖動攻擊行為。在臨床上沖動的定義是個體對自己或者他人做出沒有計劃的、迅速又不考慮可能帶來的負面影響的行為傾向。在行為醫(yī)學上攻擊的定義是個體對另外的生物或者物體做出傷害、破壞性行為。沖動攻擊行為是雙相障礙發(fā)病的主要表現(xiàn)之一，主要存在于躁狂發(fā)作期，不僅對他人和社會可能造成傷害，對于患者本身和其家人的心理以及經(jīng)濟也增加了不少負擔。加深對引發(fā)雙相障礙患者沖動攻擊行為的相關因素的了解并對患者進行心理護理有利于該類事件發(fā)生的減少，該文查閱了相關文獻，將從多個方面對其進行闡述。

1? 雙相障礙沖動攻擊行為相關因素

1.1? 神經(jīng)生物學因素

當某些神經(jīng)遞質(zhì)或者某些腦區(qū)的結構或功能發(fā)生改變時可能導致沖動攻擊行為，涉及到情緒調(diào)節(jié)和反應的腦區(qū)包括前額葉皮層、杏仁核、下丘腦、海馬、前扣帶回等，神經(jīng)遞質(zhì)中5-羥色胺已在許多研究中被證實到其在個體維持正常精神活動中必不可少。研究表明，在發(fā)生情緒刺激時，雙相障礙患者的杏仁核和前額葉皮層存在激活異常[2-3]，并且杏仁核-前額葉皮層的功能連結減弱[4]，這可能與雙相障礙患者情緒調(diào)節(jié)反應能力受損在面對負面狀況時容易出現(xiàn)沖動攻擊行為有關。同時雙相障礙患者不論在躁狂發(fā)作期還是抑郁發(fā)作期均存在5-羥色胺功能降低，5-羥色胺功能低下者更容易出現(xiàn)暴力沖動[5]，在動物實驗中也驗證了這一點，5-羥色胺活性低的會出現(xiàn)較多的攻擊行為，活性高的則攻擊行為較少。另外在免疫學的研究中多項證據(jù)表明沖動攻擊行為和部分炎癥因子關系密不可分，有學者發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者的躁狂相涉及到免疫反應異常，IL-17、TNF-α、TGF-β1、IL-23等炎癥因子和雙相障礙患者的沖動攻擊行為存在相關性[6]。

1.2? 共病因素

雙相障礙具有非常高的共病率，常見的有焦慮障礙、物質(zhì)依賴/濫用等，其中74.9%的雙相障礙患者終生至少共病過一種焦慮障礙，40%～60%的成年雙相障礙患者存在酒依賴或藥物依賴[7]。通過對近年來的一些研究了解發(fā)現(xiàn)[8-9]，當雙相障礙患者共病物質(zhì)依賴/濫用，例如酒精、藥物等，會影響患者的腦功能，加重雙相障礙患者的負性情感體驗，降低其心理健康水平，對其社會功能造成進一步損傷，反過來這又會使患者更加地依賴/濫用酒精、藥物等，形成惡性循環(huán)，在面對負性情緒體驗時無疑增加了沖動攻擊行為的風險。另外共病人格障礙，例如反社會性人格障礙、邊緣性人格障礙等，其攻擊沖動性均要高于無共病的雙相障礙患者，這或許可以作為雙相障礙患者攻擊行為的預測因子。

1.3? 社會支持系統(tǒng)缺乏

社會支持通常體現(xiàn)在3個維度：①客觀支持，是客觀存在的社會支持，比如物質(zhì)上的支援和社會關系的直接存在與參與等;②主觀支持，即個體在社會中因被尊重、支持、理解而產(chǎn)生的情感體會和滿意度。③對社會支持的利用度，即個體明明可以得到支持，卻拒絕了他人的幫助。社會支持在個體面對應激時可作為一個緩沖帶，對個體的心理健康起到一定的保護作用。雙相障礙患者因病而社會功能受損，社交、家庭婚姻等方面功能受到影響而導致客觀支持的減低，加之患者個人的自卑、敏感等因素，自我情感體驗較差，進而導致對社會支持的利用度降低。社會支持降低無法很好地起到心理緩沖帶的作用，加大了雙相障礙患者的憤怒、恐懼等情緒體驗，從而增強了患者發(fā)生沖動攻擊行為的可能性。有研究[10]顯示，在客觀支持得分無顯著性差距的情況下，存在沖動攻擊行為的雙相障礙患者的主觀支持和社會支持利用度較無沖動攻擊行為的雙相障礙患者得分更低，也進一步驗證了該結論。

1.4? 成長因素

成長過程中，兒童需要從撫育者那里獲得安全感來促成健康的依戀關系，早期健康的依戀關系有利于個體對社會支持的獲得及利用，而不恰當?shù)慕甜B(yǎng)方式使得兒童無法獲得所需的安全感，這種不安感泛化后成為個體攻擊性人格的基本條件。教育過程中父母過分干涉保護或缺少關愛過多的懲罰等可導致子女情緒不穩(wěn)定容易沖動攻擊。目前對于雙相障礙患者家庭關系的研究已有許多表示雙相障礙與家庭教養(yǎng)方式存在關聯(lián)，其撫育者多采用“拒絕、否認、懲罰、嚴厲”等教養(yǎng)方式，雙相障礙患者感受到的母愛較少，感受到的來自父母的心理控制要更多一些。而童年期的受虐待經(jīng)歷與雙相障礙的發(fā)生也密切相關，包括軀體虐待、心理虐待、性虐待，童年期經(jīng)歷過虐待的患者首次發(fā)病年齡更早、病程更長、病情更加嚴重，也表現(xiàn)出更高的焦慮水平，從而產(chǎn)生更高水平的沖動性，增加攻擊行為出現(xiàn)的可能性[11-12]。

1.5? 心理彈性與應對方式

心理彈性是關系到個體心理健康的一個重要因素，是個體面對負性生活事件時的適應能力，較高的心理彈性有助于降低機體的應激反應，使事件對個體的負面影響達到最小。應對方式也就是生活中遇到應激事件時使用的應對措施，在個體的心理彈性和行為之間起到了明顯的中介作用。高心理彈性者面對負性生活事件通常更多地采用積極的應對方式，體驗到更多的積極情緒，低心理彈性者則采用消極的應對方式更多，更加容易產(chǎn)生惱火、憤怒等負性情緒，增加了沖動攻擊行為發(fā)生的可能性。研究表示雙相障礙患者的心理彈性及積極應對方式得分均低于健康對照者[13]，同時存在沖動攻擊行為的患者的得分亦明顯低于無沖動攻擊行為的患者[10]。這說明面對外界壓力時，心理彈性與應對方式和雙相障礙的沖動攻擊行為存在密切關聯(lián)。

1.6? 認知功能損害

認知功能是人腦加工處理信息的能力，包括記憶、時間、空間定向、結構能力、執(zhí)行、運算、語言理解和表達等。雙相障礙往往伴隨著認知功能的損害，這也是雙相障礙患者社會功能受損難以良好融入社會的原因之一。據(jù)悉，不論在疾病發(fā)作期還是緩解期患者在認知功能的多數(shù)領域中都表現(xiàn)出了明顯的功能失調(diào)，特別是言語記憶、注意/處理速度、執(zhí)行功能等方面，其中，躁狂發(fā)作次數(shù)與認知功能損害程度呈正相關[14]。有專家認為認知功能是否受損可以作為雙相障礙患者是否會產(chǎn)生攻擊行為的預測因子。Strakowski等專家[15]表示雙相障礙患者的執(zhí)行功能與健康對照組間存在顯著差異，提示著執(zhí)行功能損傷的存在，同時也發(fā)現(xiàn)了患者更加具有沖動性。崔偉等[8]研究亦顯示雙相障礙患者若伴有認知功能受損將增加患者攻擊行為出現(xiàn)的可能性。

2? 心理護理干預措施

2.1? 良好護患關系的建立

保持微笑，積極主動地和患者溝通交流，介紹病房情況，了解患者的性格、生活習性、病情等個人基本資料，盡可能地降低患者對陌生環(huán)境的不安感，減少護患關系之間的距離感，得到患者的信任，并根據(jù)患者的基本情況制訂個性化的心理護理方案。

2.2? 健康宣講

定期對患者及其家屬講解疾病的起因、病癥、藥物治療作用、可能的不良反應和注意事項等相關知識，讓患者及家屬了解如何避免刺激因素。

2.3? 心理疏導

加強對護理人員的培訓，讓護理人員學會站在患者角度考慮問題，尊重患者的人格，鼓勵患者表達出自己真實的情緒感受與想法，護理人員要有耐心地傾聽并通過語言、表情、眼神、動作等對患者表示理解支持，鼓勵患者以積極的態(tài)度面對疾病，同時科學評估患者心理狀態(tài)，對患者進行針對性的心理疏導，幫助患者形成正確的認知。

2.4? 社會支持

建議親戚朋友等經(jīng)常前來探視，對患者多加關心，給予其更多的精神上的支持，鼓勵患者多多參與集體活動，可采用角色扮演、視頻觀摩學習等方式教導患者一些社交技巧，指導其與人建立及維護良好的人際關系，教導其遇到困難時主動向親朋好友、醫(yī)護人員傾訴或求助。

2.5? 放松訓練

對患者定期進行系統(tǒng)的放松訓練，從而達到放松心情，學會控制情緒、減少沖動行為的發(fā)生等[16]。

3? 小結

目前國內(nèi)外對于雙相障礙沖動攻擊行為發(fā)生因素的研究還較少，但可以肯定的是這是由生物、心理、社會等多方面因素共同作用的結果，在臨床上雙相障礙患者主要采用情緒穩(wěn)定劑進行治療，經(jīng)過藥物治療患者的不良情緒、沖動行為大多可以得到改善，然而單純的藥物治療起效慢，并且預后較差，相較于單純的藥物治療，藥物治療結合心理護理效果更佳預后更好，經(jīng)過心理護理有助于患者及家屬增加對疾病的了解，日常生活中可以盡量避免接觸刺激事件，及早發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)的早期征兆，提高患者治療依從性，增強其社交能力，學會宣泄情緒控制行為，起到穩(wěn)定患者病情，改善家庭關系、社會功能等作用，同時對于降低疾病復發(fā)的可能性對于沖動攻擊行為的減少和再發(fā)生也有著重要意義。

[參考文獻]

[1]? Ascoli BM，Géa LP，Colombo R，et al.The role of macrophage polarization on bipolar disorder：identifying new therapeutic targets[J].Aust NZJ Psychiatry，2016，50（7）：618-630.

[2]? Phillips ML， Drevets WC， Rauch SL，et al. Neurobiology of emotion perception ii： implications for major psychiatric disorders[J].Biological Psychiatry，2003，54（5）：515-528.

[3]? Lawrence NS， Williams AM， Surguladze S，et al.Subcortical and ventral prefrontal cortical neural responses to facial expressions distinguish patients with bipolar disorder and major depression[J].Biological Psychiatry，2004，55（6）：578-587.

[4]? Townsend JD， Torrisi SJ， Lieberman MD，et al. Frontal-amygdala connectivity alterations during emotion down regulation in bipolar i disorder[J].Biological Psychiatry，2012，73（2）：127-135.

[5]? Manchia M， Carpiniello B， Valtorta F， et al. Serotonin Dysfunction， Aggressive Behavior， and Mental Illness： Exploring the Link Using a Dimensional Approach[J].ACS Chem Neurosci，2017，8（5）：961-972.

[6]? 李豪喆.炎癥因子與雙相躁狂急性期療效的相關性研究[D].上海：上海交通大學醫(yī)學院，2015.

[7]? Sala R， Strober MA， Axelson DA， et al. Effects of comorbid anxiety disorders on the longitudinal course of pediatric bi-polar disorders[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2014， 53（1）：72-81.

[8]? 崔偉，王學義，嚴保平.雙相障礙患者的攻擊行為[J].臨床精神醫(yī)學雜志，2015，25（1）：65-66.

[9]? 朱頎峰，王相紅，尤紅，等.酒依賴和雙相障礙共病患者生活質(zhì)量的調(diào)查分析[J].中國健康心理學雜志，2010，18（1）：6-8.

[10]? 欒融融，鄒韶紅，賈麗娜，等.雙相Ⅱ型抑郁障礙患者攻擊行為與社會支持、應付方式的關系[J].臨床精神醫(yī)學雜志，2015，25（2）：85-88.

[11]? 欒融融，鄒韶紅，佟鈣玉，等.雙相情感障礙沖動攻擊行為的社會心理因素[J].國際精神病學雜志，2015，42（1）：65-68.

[12]? 金桂春，王有智.童年期心理虐待對攻擊行為的影響[J].領悟社會支持和人格特征的多重中介作用，2017，25（4）：691-696.

[13]? 費龍才，王克永，吳慶，等.雙相障礙緩解期心理彈性與應對方式[J].中國健康心理學雜志，2018，26（8）：1133-1135.

[14]? Taiane CardosoIsabelle，E BauerThomas，D Meyer，et al. Neuroprogression and Cognitive Functioning in Bipolar Disorder： A Systematic Review[J].Curr Psychiatry Rep，2015，17（9）：17：75.

[15]? Strakowski SM， Fleck DE， Del Bello MP， et al. Characterizing Impulsivity in Mania[J].Bipolar Disord，2009（11）：41-51.

[16]? 李春陽，苗國棟，陳超.雙相障礙復發(fā)及預防復發(fā)的研究進展[J].臨床精神醫(yī)學雜志，2015，25（4）：274-276.

（收稿日期：2018-09-25）