付大毛

[摘要] 伴隨著患者愈加注重自身防護(hù)、法制意識的增強(qiáng)以及醫(yī)療手段的持續(xù)改進(jìn)與疾病防控體系的持續(xù)完善，使得對護(hù)理病案質(zhì)量亦有了更嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)。因手術(shù)室的各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)相對較為繁重，手術(shù)室護(hù)士由于書寫病案的時(shí)間顯得較為緊張，從而使該科的病案質(zhì)量受到影響。而要促進(jìn)手術(shù)病案質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)對策略是加強(qiáng)病案缺陷信息的反饋，注重對該院手術(shù)室護(hù)士開展培訓(xùn)，制訂獎罰條例，將護(hù)士的獎金與病案缺陷掛鉤。對手術(shù)室來講，應(yīng)在考慮該科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)之后，對科室監(jiān)管選擇有效策略，制訂符合實(shí)際的獎罰條例，并加強(qiáng)病案書寫缺陷的反饋、以及注重開展培訓(xùn)，只有如此，才能切實(shí)改進(jìn)該科室目前的護(hù)理病案質(zhì)量，徹底消除書寫缺陷。該文針對醫(yī)院的手術(shù)科室病案書寫質(zhì)量改進(jìn)管理措施進(jìn)行探討，以期為其他護(hù)理部門提供有益的借鑒。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)室;病案;書寫質(zhì)量;質(zhì)量控制

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（a）-0053-02

[Abstract] With the increasing emphasis on self-protection of patients， the enhancement of legal consciousness， the continuous improvement of medical means and the continuous improvement of disease prevention and control system， the quality of nursing medical records has become more stringent. Because of the relatively heavy medical business in the Department of surgery， the time for nurses to write medical records in the city of surgery is rather tense， thus affecting the quality of medical records in the department. The strategies to improve the quality of medical records are to strengthen the feedback of defective information， pay attention to the training of nurses in the operating room， formulate rewards and penalties regulations， and link the nurses'bonuses with the defective medical records. For the operation department， head nurses should select effective strategies for the supervision of the department， formulate practical rewards and penalties regulations， strengthen the feedback of the defects in the writing of medical records， and pay attention to training. Only in this way can the current quality of nursing medical records in the department be improved and eliminated thoroughly. Except for writing defects.This paper discusses the management measures to improve the quality of medical record writing in the operation department of the hospital in order to provide useful reference for other nursing departments.

[Key words] Operation room; Medical record; Writing quality; Quality control

護(hù)理病案不但要記載患者在住院階段護(hù)理行為的原始信息，而且還經(jīng)常被作為綜合評估各院實(shí)際護(hù)理能力和質(zhì)量狀況的依據(jù)[1]。伴隨著患者愈加注重自身防護(hù)、以及法制意識的增強(qiáng)、加之護(hù)理手段的持續(xù)改進(jìn)與疾病防控體系的持續(xù)完善，使得對病案質(zhì)量亦有了更嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)[2]。因手術(shù)科的各項(xiàng)護(hù)理業(yè)務(wù)相對較為繁重，護(hù)理管理人員平日要負(fù)責(zé)護(hù)理管理與完成查房，以致書寫病案的時(shí)間顯得較為緊張，從而使該科的護(hù)理病案質(zhì)量受到影響，與其它類的科室相比存在較大差距，成為病案相關(guān)問題的“多發(fā)區(qū)”[3]。

1? 研究對象

該研究選出2018年2—4月入院病例總數(shù)超過70例的各手術(shù)科室，包括口腔科、以及骨科，還包括肛腸科、泌尿科與普外科、以及兒科;共選取病案631份，然后，對上述選出的各科室顯現(xiàn)的護(hù)理病案相關(guān)失誤做分析，并統(tǒng)計(jì)病案書寫的缺陷率。

2? 對收集的病案缺陷狀況分析

對該院病案缺陷狀況按其內(nèi)容進(jìn)行文書分類，然后，根據(jù)所劃入的類別來做出統(tǒng)計(jì)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)科中存在的病案缺陷現(xiàn)象主要反映在下列有關(guān)資料上，其中，既包括術(shù)前的探討與歸納以及術(shù)中記錄與普通病史記錄、也包括醫(yī)囑簽字與術(shù)中安全評價(jià)表等等。術(shù)中記錄缺陷占到的比重最高，達(dá)到39.6%，以下依次為病案首頁填寫失誤占到19.7%、術(shù)后病史記錄書寫失誤占到13.5%、術(shù)前的探討與歸納書寫失誤占到9.3%、以及化驗(yàn)單標(biāo)記失誤占到7.2%、安全評價(jià)書寫失誤占到6.9%、其他病案類的文書填寫失誤占到3.7%。

3? 促進(jìn)手術(shù)病案質(zhì)量改進(jìn)的改進(jìn)管理路徑

3.1? 加強(qiáng)病案缺陷信息的反饋

對手術(shù)室來講，考慮其業(yè)務(wù)的實(shí)際狀況，可在每日的晨間例會中對病案書寫的缺陷做全面反饋。在晨間例會中，科內(nèi)主要領(lǐng)導(dǎo)都要到場，是較好的缺陷反饋時(shí)機(jī);科室領(lǐng)導(dǎo)在知曉目前現(xiàn)今病案書寫上存在的失誤現(xiàn)象后，可對相關(guān)護(hù)理給予指正，而且護(hù)士長也可對護(hù)理病案書寫上產(chǎn)生的疑惑發(fā)問。在現(xiàn)實(shí)中，有不少的護(hù)士長都在病案書寫上產(chǎn)生過疑惑，可是因平時(shí)忙于實(shí)施手術(shù)，較少有時(shí)間與科內(nèi)相關(guān)人員進(jìn)行交談，從而使很多疑惑沒有得到及時(shí)解答[4]。所以，科室的護(hù)士長必須要參與每日的晨間例會，這樣，就利于和相關(guān)書寫人員做有效的交談，并解答其存在的疑惑，使缺陷反饋?zhàn)兊酶鼮榧皶r(shí)、順暢[5]。另外要重視反饋媒介的建立，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，科室基本都建立了互聯(lián)網(wǎng)信息群，可以結(jié)合科室的實(shí)際情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行拍照，將照片發(fā)送到科室的信息群中作為典型問題并配以解釋說明，可以使護(hù)士直觀了解病案書寫的問題，從而獲得良好的護(hù)理效果。

3.2? 注重對本院手術(shù)室護(hù)士開展培訓(xùn)

目前，院內(nèi)護(hù)士的素質(zhì)不一，有護(hù)士本身缺乏自律性，業(yè)務(wù)能力亦相對較差，在實(shí)際操作中，科室領(lǐng)導(dǎo)如果不注重對病案書寫情況及時(shí)查驗(yàn)與指正，則往往會出現(xiàn)某些病案書寫缺陷[6]。所以，手術(shù)科的護(hù)士長應(yīng)針對該科室在病案書寫上具有的缺陷組織相關(guān)護(hù)士進(jìn)行專門培訓(xùn);并且對該科室目前出現(xiàn)的病案缺陷現(xiàn)象做細(xì)致的統(tǒng)計(jì)，找出其中的原因，以及選擇適合的預(yù)防措施，從而使科室避免出現(xiàn)病案缺陷，改進(jìn)書寫質(zhì)量。

3.3? 制訂獎罰條例，將護(hù)士的獎金與病案缺陷掛鉤

制定適宜的獎懲機(jī)制，可提高科室對病案書寫質(zhì)量管理的重視程度，建立病案書寫的良好導(dǎo)向，有效約束護(hù)士隨意書寫病案的行為[7-8]。醫(yī)院的考核指標(biāo)體系中將病案書寫質(zhì)量與護(hù)士職稱晉升掛鉤，每年定期組織優(yōu)秀病案評比，對獲獎的護(hù)士在晉升職稱的時(shí)候予以加分，根據(jù)獎項(xiàng)等級不同，加分不同，給于更高的待遇。同時(shí)，對于出現(xiàn)乙級病案和丙級病案的責(zé)任護(hù)士在獎金、職稱晉升等方面進(jìn)行處罰，對于所在科室取消年終評優(yōu)資格，要進(jìn)行全院通報(bào)。有的手術(shù)室內(nèi)制訂了相關(guān)的獎罰條例，將護(hù)士的獎金與病案缺陷相關(guān)聯(lián)，對于病案出現(xiàn)缺陷的相應(yīng)護(hù)士，要根據(jù)其缺陷數(shù)量來扣減獎金，并將扣減的這部分金額積累起來，月末獎勵給本月病案書寫沒有缺陷的護(hù)士。該措施自真正實(shí)行以后，一定能夠獲得非常理想的護(hù)理效果[9-10]。

4? 小結(jié)

綜上所述，病案書寫質(zhì)量是建立在嚴(yán)密監(jiān)管與及時(shí)查驗(yàn)的基礎(chǔ)上。對手術(shù)科室來講，其相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)在考慮本科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)之后，對科室監(jiān)管選擇有效策略，制訂符合實(shí)際的獎罰條例，并加強(qiáng)病案書寫缺陷的反饋、以及注重開展培訓(xùn)，只有如此，才能切實(shí)改進(jìn)該科室目前的護(hù)理病案質(zhì)量，徹底消除書寫缺陷。

[參考文獻(xiàn)]

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[6]? HO-SJ，Chan-l，Kidwell -ktjr.The implementation of business process reengineering in American and Candian hospital[J].Health Care Management Review，2016，30（9）：332-333.

[7]? 史曉燕，李睿.手術(shù)科室住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)的實(shí)踐與探索[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，18（3）：259-260.

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[9]? Evans Ⅲ，J.H，Hwang，Y.Cost Reduction and Process Reengineering in Hospitals[J].Journal of Cost Management，2016，24（8）：307-308.

[10]? 陳愛娟，卓安山.加強(qiáng)病案規(guī)范管理 提高病案內(nèi)涵質(zhì)量[J].中國病案，2015，15（11）：260-261.

（收稿日期：2018-10-08）