孫秀華 屈百鳴 金欽陽 王歡 張慶剛

晝夜節(jié)律能夠影響人體某些激素的產(chǎn)生和釋放，反映在心率、血壓的變化[1］。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表現(xiàn)出較為明顯的清晨高峰節(jié)律性[2］。不同發(fā)病時間對STEMI后心肌酶學(xué)高峰以及心肌梗死面積均有影響[3-6］。本研究對STEMI患者進(jìn)行回顧性分析，分析STEMI患者心臟晝夜節(jié)律與院內(nèi)惡性心律失常事件之間的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2017年1月至2018年6月在我院住院的STEMI患者212例，其中男167例，女 45 例，年齡 43～82（62.8±13.5）歲。合并高血壓128例、2型糖尿病54例、高膽固醇血癥30例，本次起病前已經(jīng)接受過冠狀動脈支架植入者4例，心律失常8例，心力衰竭1例。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考我國2015版《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7］。根據(jù)子午流注理論[1］及患者的發(fā)病時間，本研究將患者分為 3 組，A 組（7：00～15：00）84例，B 組（15：00～23：00）64 例，C 組（23：00～7：00）64例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡 20～70 歲。（2）首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）后 10min內(nèi)記錄 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波[8］。（3）血清學(xué)指標(biāo)以肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）特異性升高為診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）必要時進(jìn)行超聲心動圖檢查。（5）患者發(fā)病時間在12h內(nèi)。術(shù)后用藥參考相關(guān)指南[7］。排除標(biāo)準(zhǔn):不接受急診冠狀動脈介入（PCI）治療的患者。符合以上條件的患者均接受了急診冠狀動脈造影檢查，按照指南推薦對完全閉塞的本次病變血管植入支架，必要時進(jìn)行血栓抽吸，對有殘存血流的未全閉罪犯血管選擇擇期PCI治療[7］。

1.2 方法

1.2.1 收集患者的一般資料 收集3組患者性別、年齡、發(fā)病至就診時間、平均支架植入、平均住院天數(shù)及合并疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠狀動脈支架植入史、心力衰竭、腎功能不全、心律失常、高脂血癥）等。

1.2.2 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計患者的發(fā)病時間，比較各時間段STEMI的發(fā)生率；記錄患者入院后心血管事件發(fā)生情況（惡性心律失常、死亡、心力衰竭、機械并發(fā)癥），比較3組患者院內(nèi)心血管事件發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，比較采用方差分析。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析進(jìn)行風(fēng)險評估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者總體發(fā)病至就診的平均時間為（5.8±3.8）h，平均植入支架（1.16±0.75）枚，詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

由表1可見，3組患者性別、年齡、發(fā)病至就診時間、平均支架植入、平均住院天數(shù)及合并癥（高血壓、糖尿病、冠狀動脈支架植入史、心力衰竭、腎功能不全、心律失常、高脂血癥）等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 3組患者總體每小時區(qū)間內(nèi)STEMI發(fā)病比較見表2。

由表 2 可見，7：00～13：00 STEMI 發(fā)病每小時均≥10例，這一時段共發(fā)病72例（34.0%），明顯較其它時段高。其中STEMI發(fā)生率最高時段為7：00～8：00。

2.3 3組患者院內(nèi)心血管事件發(fā)生率比較 見表3。

由表3可見，3組患者發(fā)生惡性心律失常17例（8.02%）。其中，A組3例均為嚴(yán)重的室性心動過速，B組、C組均為心室顫動，3組患者惡性心律失常比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。此外，23：00～24：00和4：00～5：00患者惡性心律失常事件發(fā)生率最高。C組患者惡性心律失常事件的發(fā)生率明顯高于A組、B組（均P＜0.05）。3組患者其余心血管事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 3組患者總體每小時區(qū)間內(nèi)STEMI發(fā)病比較[例（%）］

表3 3組患者院內(nèi)心血管事件發(fā)生率比較[例（%）］

2.4 惡性心律失常事件相關(guān)性的多因素logistic回歸分析 見表4。

表4 惡性心律失常事件相關(guān)性的多因素logistic回歸分析

由表4可見，發(fā)病時間與惡性心律失常事件發(fā)生率之間存在明顯的相關(guān)性（P＜0.05）。

3 討論

本研究回顧性分析了STEMI患者發(fā)病時間與院內(nèi)心血管事件發(fā)生率之間的關(guān)系。研究結(jié)果表明:一天中，7：00～13：00 STEMI發(fā)病明顯較其它時段高。其中 STEMI發(fā)生率最高時段為 7：00～8：00。3 組患者發(fā)生惡性心律失常比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。C組惡性心律失常明顯高于A組、B組。由于23：00～7：00這個時間段是STEMI患者病情出現(xiàn)反復(fù)、加重相對危險的時期，又是醫(yī)生、護(hù)士及家屬數(shù)量相對減少的時期，因此，在對STEMI患者的臨床護(hù)理工作中，我們在上述時間段加強觀察，除監(jiān)測體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、出入量外，同時，尤其應(yīng)注意患者心律、心率的變化，如出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動等，必需立即匯報值班醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。

以往有研究報道發(fā)病時間與STEMI之間的關(guān)系。例如Alibhai等[2］的研究證明STEMI的發(fā)病具有“晨起高峰”特點。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)晨間6：00～8：00時間段STEMI發(fā)病數(shù)占全天的17%，這與Alibhai的研究結(jié)論是一致的。多項臨床研究表明晝夜節(jié)律與心肌梗死缺血區(qū)域和心肌梗死后瘢痕區(qū)大小，CK峰值以及病死率有顯著關(guān)系。例如Bulluck等[3］指出，0：00～1：00 心肌梗死患者的心肌梗死范圍最大；而Fournier等[4］的研究指出發(fā)病時間在23點左右的STEMI患者，CK-MB的峰值最高，這與Reiter[5］和Ammirati等[9］的研究結(jié)果類似。由此可見，夜間發(fā)病的STEMI患者似乎表現(xiàn)為更嚴(yán)重的心肌缺血，更大的心肌梗死范圍和CK峰值。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在夜間 23：00 到 7：00 發(fā)病的患者，23：00～0：00 和 4：00～5：00 患者院內(nèi)主要心血管事件發(fā)生率最高，分別是66.7%和40%，顯著高于其他時間段，這與上面提到的研究結(jié)果是符合的。

Fournier等[4］的研究曾提到，發(fā)病時間在0：00的STEMI患者病死率最高。除了上文提到的夜間發(fā)病的STEMI患者心肌梗死面積更大，疤痕化更嚴(yán)重外，一些實驗室研究如Durgan等[10］的研究發(fā)現(xiàn)，小鼠模型中心肌細(xì)胞上生物節(jié)律基因的調(diào)整會影響心肌細(xì)胞對缺血再灌注損傷的耐受程度。Montaigne等[11］近期發(fā)表的研究表明，人類心肌細(xì)胞對缺氧-復(fù)氧損傷的耐受同樣受生物節(jié)律基因的調(diào)控。夜間發(fā)病的STEMI在心肌細(xì)胞對缺血缺氧的耐受程度方面弱于白天。

尤其夜間發(fā)病的STEMI患者，需警惕其在急性期出現(xiàn)嚴(yán)重的室性心律失常甚至心臟性猝死事件。對于此類患者，是否需要更積極的抗心律失常藥物治療及糾正電解質(zhì)紊亂，尚需要進(jìn)一步的研究。此外，不同發(fā)病時間對STEMI患者長期預(yù)后是否有影響，目前尚不清楚，還需要進(jìn)一步的觀察研究。發(fā)病時間與STEMI患者的院內(nèi)惡性心律失常事件有顯著相關(guān)性。起病時間在23：00～7：00患者主要惡性心律失常事件發(fā)生率較高，夜間發(fā)病的患者在院內(nèi)發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險更大。