李憶琴，吳禮鳳，余曉君，陳 昂

廣東省中山市博愛醫(yī)院(中山 528403)

我國糖尿病患病人數(shù)已達1.1億左右，其中主要為2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)[1]。有研究提示T2DM易損害認(rèn)知功能，是其獨立的危險因素[2]。目前國內(nèi)外研究老年T2DM患者認(rèn)知狀況的情形已經(jīng)比較多，而中年患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況如何以及相關(guān)因素關(guān)注不多。有報道稱，中年患者通常表現(xiàn)為輕度認(rèn)知障礙，是介于正常衰老和癡呆中間的狀態(tài)，雖然總體認(rèn)知功能和日常生活能力均正常，但是主要有記憶障礙，命名障礙等。而輕度認(rèn)知障礙可使發(fā)生癡呆的危險增加[3]。本研究采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA) 、連線測試(Trail-making test，TMT)兩種量表探討T2DM中年患者認(rèn)知功能損害情況以及與病程和HbA1c水平的相關(guān)性，為臨床認(rèn)知功能篩查和早期干預(yù)提供參考。

對象與方法

1 研究對象 選擇2016年1月至2017年12月在中山市博愛醫(yī)院住院治療的2型糖尿病患者168例，年齡45～65歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)，按照WHO1999年制訂的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥，合并存在影響認(rèn)知功能的嚴(yán)重疾病(如：腦血管疾病、精神發(fā)育遲滯、阿爾茨海默病、低血糖發(fā)作史、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)、甲狀腺功能減退癥、顱內(nèi)感染等)，服用藥物(可能影響認(rèn)知)患者。在病情許可情況下經(jīng)知情同意。

2 研究方法 收集研究對象病歷資料，包括病程、最近一次HbA1c檢測值等。采用MoCA、TMT兩種神經(jīng)心理學(xué)量表評估認(rèn)知功能。MoCA從視空間/執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象能力、記憶、定向力方面篩查輕度認(rèn)知功能損害；總分30分，分?jǐn)?shù)越高說明認(rèn)知功能越好，評分標(biāo)分?jǐn)?shù)達到或超過26分提示認(rèn)知功能正常。對文化程度偏倚進行校正，如果受教育時間不超過12 年，則總分加1 分。TMT：包括TMT-A 和TMT-B，主要從注意力、信息處理速度及靈活性對認(rèn)知功能進行評估；TMT-A 主要反映信息處理速度，TMT-B主要反映注意力、執(zhí)行功能靈活性，時間越長認(rèn)知功能越差。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。描述計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用方差分析進行多組間計量資料比較，兩兩比較采用SNK法。

結(jié) 果

1 不同病程MoCA各維度得分和總分 病程<5年51例，5～10年48例，10年以上69例。除注意力外，不同病程分組MoCA各維度得分和總分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較結(jié)果提示，對于視空間/執(zhí)行能力、語言、總分，三組之間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異；對于命名、抽象能力、記憶、定向力，病程10年以上組分別與病程<5年組、病程5～10年組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，而后兩者之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

2 不同HbA1c水平MoCA各維度得分和總分 HbA1c水平<6有21例，6～10有98例，10以上有49例。除注意力、定向力外，不同HbA1c水平分組MoCA各維度得分和總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較結(jié)果提示，對于視空間/執(zhí)行能力、語言、記憶、總分，三組之間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異；對于命名， HbA1c水平10以上組分別與HbA1c水平<6組和HbA1c水平6～10組比較有統(tǒng)計學(xué)差異；對于抽象能力，則HbA1c水平<6組分別與HbA1c水平6～10組和HbA1c水平10以上組比較有統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表1 不同病程MoCA各維度得分和總分比較(分)

注：采用SNK法，由不同符號標(biāo)記的組間比較，*P<0.05,?P<0.05,▲P<0.05

表2 不同HbA1c水平MoCA各維度得分和總分比較(分)

注：采用SNK法，不同符號標(biāo)記的組間比較，*P<0.05,?P<0.05,▲P<0.05

3 不同病程和HbA1c水平連線測試比較 不同病程組連線測試水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較結(jié)果提示，三組之間連線測試之間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異；病程10年以上組分別與病程<5年組、病程5～10年組比較有統(tǒng)計學(xué)差異。不同HbA1c水平分組連線測試A比較均有統(tǒng)計學(xué)差異，而與連線測試B比較尚未見統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

表3 不同病程和HbA1c水平連線測試比較

注：采用SNK法，由不同符號標(biāo)記比較，*P<0.05,?P<0.05,▲P<0.05

討 論

1 糖尿病認(rèn)知損害的表現(xiàn)和測量 T2DM的認(rèn)知功能損害具體表現(xiàn)是記憶力、注意力及額葉執(zhí)行功能受損。目前確切機制不明確，可能與糖尿病病人長期高血糖導(dǎo)致認(rèn)知能力、海馬(主管學(xué)習(xí)記憶的重要腦區(qū))體積萎縮，血流量減少有關(guān)，此外，腦組織糖基化反應(yīng)也可致神經(jīng)組織變性，神經(jīng)遞質(zhì)活性降低，神經(jīng)電生理改變，影響學(xué)習(xí)記憶等高級神經(jīng)功能。

損害早期，主要表現(xiàn)在時間定向、個人經(jīng)歷、記憶上，還會有人格、精神癥狀、判斷能力等方面的異常。隨著年齡增長糖尿患者尤其是識記、回憶能力方面改變明顯[3]。然而，想早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的認(rèn)知功能損害是比較困難的，目前沒有可靠而又高效的評估手段，缺乏良好的診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢測指標(biāo)。目前研究熱點是如何綜合臨床指標(biāo)與量表的檢測結(jié)果，早期識別T2DM的認(rèn)知功能損害。T2DM容易引起輕度認(rèn)知功能障礙，而這種狀態(tài)如果不能早期識別和干預(yù)會引起癡呆，早期識別則可以及時干預(yù)進而降低癡呆的發(fā)生風(fēng)險[3]。蒙特利爾認(rèn)知評估量表已普遍應(yīng)用，已有研究證實其在評估認(rèn)知功能，尤其是執(zhí)行能力、注意力方面有良好的特性[4-5]。而連線測試則對評估認(rèn)知功能損害有較好的輔助識別作用[6]。

研究顯示年齡是老年T2DM患者認(rèn)知損害的主要影響因素，隨年齡增長，大腦皮層、神經(jīng)元、樹突、軸突等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，顳葉、頂葉、前額葉區(qū)的灰質(zhì)密度降低，腦白質(zhì)完整性下降。本研究以中年患者為研究對象，可以盡量排除年齡對認(rèn)知功能的影響。有研究提示中年患者最早開始出現(xiàn)損害的是執(zhí)行能力和注意力[7]，而更廣泛的認(rèn)知功能損害(如視空間、抽象推理能力、言語記憶)等尚未出現(xiàn)[8]。隨著年齡增長，認(rèn)知損害逐漸加重，因此早期識別和干預(yù)至關(guān)重要。

2 糖尿病認(rèn)知損害與病程和HbA1c水平相關(guān)性 本研究提示，2型糖尿病中年患者病程和HbA1c水平與認(rèn)知功能密切相關(guān)，病程越長，HbA1c水平控制的不好，則認(rèn)知功能得分越低。有報道，糖尿病患者認(rèn)知功能減退與患者的性別、年齡、病程、受教育程度、治療方式有關(guān)，還與是否合并高血壓、IR、HbA1c水平、血脂水平等密切相關(guān)。其可能機制是患者處于高糖狀態(tài)，可損害血管內(nèi)皮細胞、增加血液黏滯度，引起血管基底膜增厚，致血管狹窄并出現(xiàn)微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧；而腦組織對缺血、缺氧最為敏感[9]。

本研究提示HbA1c在6%以下的患者，其總分平均分高于26分(正常水平)。國內(nèi)外指南的目標(biāo)值提示要將HbA1c控制在7%以下，能夠減少糖尿病微血管并發(fā)癥[9]，這與本研究結(jié)果結(jié)論一致。HbA1c是反映患者過去8～12周血糖控制情況的重要指標(biāo)，其控制的越差，越傾向于出現(xiàn)認(rèn)知障礙，可能原因是慢性高血糖一方面對神經(jīng)元有直接毒性，另外一方面增加晚期糖基化終末產(chǎn)物的生成并使受體上調(diào)，增加自由基及炎性反應(yīng)，淀粉樣斑塊沉積，損傷腦血管及內(nèi)皮功能，導(dǎo)致神經(jīng)細胞功能障礙[10]。認(rèn)知損害是一個逐漸變化的過程，適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知干預(yù)可通過刺激神經(jīng)保護機制將認(rèn)知障礙進程延緩，如果積極采取措施控制血糖波動，可延緩或逆轉(zhuǎn)其認(rèn)知下降。另外，有研究表明，糖尿病患者并發(fā)抑郁癥狀至少是普通人群的3倍，長期抑郁會影響患者的社會活動角色，減退性興趣[11]。然而，本研究只研究了兩個因素與認(rèn)知功能相關(guān)性，而糖尿病患者伴發(fā)的腎臟病變、內(nèi)皮功能紊亂以及炎性反應(yīng)都是相互關(guān)聯(lián)的，這些因素均可能影響到認(rèn)知功能[12-13]，另外，糖尿病人的受教育程度與認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)也有密切關(guān)系，教育程度低是其危險因素，而勤于讀書學(xué)習(xí)、參加社會活動可以有效延緩認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)[14]。相關(guān)因素以及適時干預(yù)措施提高患者生存質(zhì)量，有待進一步探討。