李松波 童赟 陳裕美

摘要：目的? 探討品管圈活動(dòng)對(duì)提高慢性腎功能不全個(gè)體化飲食執(zhí)行率中的效果。方法? 根據(jù)“護(hù)腎”自愿原則，以提高慢性腎功能不全患者個(gè)體化飲食執(zhí)行率為主題，于2016年12月成立品管圈小組，由10名腎內(nèi)科護(hù)士組成，進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，原因分析，制定相關(guān)改進(jìn)措施，組織實(shí)施。結(jié)果? 開展品管圈活動(dòng)后，飲食執(zhí)行率由實(shí)施前的38.00%提高到78.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。目標(biāo)達(dá)成率114.32%，進(jìn)步率105.30%。活動(dòng)后各圈員解決問題、責(zé)任心、溝通與協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、協(xié)調(diào)程度等能力均提高，尤其是自信心與團(tuán)隊(duì)凝聚力兩方面提高最明顯。結(jié)論? 開展品管圈活動(dòng)可以提高慢性腎功能不全患者飲食執(zhí)行率，促進(jìn)持續(xù)改善慢性腎功能不全患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：品管圈;飲食;執(zhí)行率;慢性腎功能不全;個(gè)體化飲食

中圖分類號(hào)：R473.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.062

文章編號(hào)：1006-1959（2019）06-0187-03

Abstract：Objective? To explore the effect of quality control circle activities on improving the individualized diet implementation rate of chronic renal insufficiency.Methods? According to the voluntary principle of "protecting the kidneys"， in order to improve the individualized diet implementation rate of patients with chronic renal insufficiency， a quality control circle group was established in December 2016， consisting of 10 nephrology nurses. Carry out the status quo investigation， analyze the causes， formulate relevant improvement measures， and organize implementation.Results? After the quality control circle activities were carried out， the dietary implementation rate increased from 38% before implementation to 78%， the difference was statistically significant （P<0.05）. The target achievement rate was 114.32%， and the progress rate was 105.30%.After the event， the ability of each circle to solve problems， responsibility， communication and coordination， self-confidence， team cohesion， enthusiasm， quality control methods， coordination degree， etc.， especially the improvement of self-confidence and team cohesion.Conclusion? Conducting quality control circle activities can improve the dietary implementation rate of patients with chronic renal insufficiency and promote continuous improvement of the quality of life of patients with chronic renal insufficiency.

Key words：Quality control circle;Diet;Implementation rate;Chronic renal insufficiency; Individualized diet

慢性腎功能不全（chronic renal failure，CRF）最常見的并發(fā)癥是營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為是CRF的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。通過合理的飲食指導(dǎo)、科學(xué)的計(jì)算方法對(duì)改善慢性腎臟病非透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良具有重要意義。個(gè)體化飲食是指根據(jù)患者的腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率進(jìn)行評(píng)價(jià)，堅(jiān)持低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)、低蛋白飲食的準(zhǔn)則，制定維持達(dá)到理想體重的營(yíng)養(yǎng)治療方案[1]。品管圈（QCC）是指工作場(chǎng)所中工作性質(zhì)相同、相似或相關(guān)的人，自動(dòng)、自發(fā)組成團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用品管手段，通過全體參與、集思廣益的方式，解決工作中存在的問題，達(dá)到提高管理水平的目的[2]。為提高慢性腎功能不全患者飲食執(zhí)行率，我院腎內(nèi)科于2017年9月～2018年2月開展了以“護(hù)腎圈”為圈名，“提高慢性腎功能不全患者個(gè)體化飲食執(zhí)行率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得圓滿效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1成立品管圈活動(dòng)小組? 2016年12月成立品管圈活動(dòng)小組，共有10名成員，其中包括1名主治醫(yī)生、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)師和3名護(hù)士。通過投票選出1名主管護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)圈內(nèi)活動(dòng)的管理和組織;護(hù)理部主任是輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)與監(jiān)督;圈成員負(fù)責(zé)任務(wù)的執(zhí)行。

1.2選定主題? 將所有圈員提出的主題由全體成員再進(jìn)行評(píng)分，以主題的重要性、迫切性、圈能力等幾個(gè)方面采用等級(jí)評(píng)分制[3]，分別采用5、3、1打分，選定活動(dòng)主題為“提高慢性腎功能不全患者個(gè)體化飲食執(zhí)行率”，以上4項(xiàng)得分為44、42、48、40分，總分為174分;確定圈名和圈徽，圈名為“護(hù)腎”，其寓意腎臟早日康復(fù)。制作了一個(gè)圓形徽章，以提供健康的飲食指導(dǎo)，提高生活質(zhì)量。

1.3活動(dòng)計(jì)劃? 將于2017年9月～2018年2月進(jìn)行，共為期26周。第1周：確定主題;第2周：制定活動(dòng)計(jì)劃;第3～11周：現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、問題分析、對(duì)策制定;第12～19周：對(duì)策實(shí)施;第20～24周：效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化;第 25～26 周：審查和持續(xù)改進(jìn)。

1.4現(xiàn)狀把握? 根據(jù)我科慢性腎功能不全患者的個(gè)體化飲食需求，自行設(shè)計(jì)檢查表，提高慢性腎功能不全患者個(gè)體化飲食執(zhí)行率。通過2017年9月18日～10月14日為期4周的飲食執(zhí)行情況查檢得出：共50例，合格19例，合格率38.00%，具體不合格情況見表1。通過二八定律得出：①宣教內(nèi)容抽象35.48%;②健康教育不到位25.80%;③患者不會(huì)配餐19.35%。累計(jì)為80.63%，列出的三個(gè)原因是這一活動(dòng)的重點(diǎn)改善。

1.5目標(biāo)設(shè)定? 根據(jù)制定目標(biāo)的現(xiàn)狀收集的數(shù)據(jù)，改進(jìn)重點(diǎn)的累計(jì)百分比為 80.63%;根據(jù)公式：圈能力=圈能力得分/圈能力總分×100%=3.6/5×100%=72%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×圈員能力×改善重點(diǎn)=38.00%+（1-38.00%）×80.63%×72%=73.99%，故通過本次品管圈活動(dòng)需提高慢性腎功能不全患者個(gè)體化飲食執(zhí)行率提高34.99%。

1.6問題分析和真因確定? 結(jié)合實(shí)際工作狀況，圈成員通過頭腦風(fēng)暴法，繪制“魚骨圖”進(jìn)行原因分析（見圖1）。找到引起慢性腎功能不全患者個(gè)體化飲食執(zhí)行率低的原因：①無多媒體授課、無統(tǒng)一制作飲食標(biāo)志;②患者不會(huì)計(jì)算，無食物成分表、無模具、無食物稱、無圖片;③未與營(yíng)養(yǎng)師充分溝通;④護(hù)士宣教方式單一、知識(shí)陳舊、無宣傳單張;⑤護(hù)士宣教流程簡(jiǎn)單、流程形式化、培訓(xùn)方法不靈活;⑥醫(yī)院無腎臟病飲食套餐。通過定律得出三大真因：①培訓(xùn)方法單一;②患者不會(huì)靈活運(yùn)用;③宣教流程簡(jiǎn)單。

1.7對(duì)策擬定實(shí)施? 依據(jù)“5W1H”原則，集思廣益后，對(duì)各對(duì)策的能力、可行性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。每個(gè)對(duì)策的滿分為200分，選擇總分>140分的對(duì)策作為可實(shí)施的對(duì)策，并制定4項(xiàng)對(duì)策供實(shí)施。

1.7.1優(yōu)化飲食宣教流程? 首先責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的檢驗(yàn)結(jié)果，計(jì)算蛋白質(zhì)的攝入總量，再制定個(gè)體化飲食指導(dǎo)，護(hù)士每周二向慢性腎功能不全（非透析）患者傳授飲食知識(shí)。對(duì)每周四發(fā)放的飲食宣教單有一定的了解，護(hù)士到床邊一對(duì)一進(jìn)行宣教，并指導(dǎo)患者填寫食物日記。責(zé)任護(hù)士每天督促查看，是否按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并簽名，3 d后組長(zhǎng)再進(jìn)行考核。

1.7.2加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)? 科室邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師對(duì)慢性腎臟病患者的飲食進(jìn)行指導(dǎo)，并組織培訓(xùn)及考核護(hù)士慢性腎功能不全飲食指導(dǎo)內(nèi)容，主要包括：①如何控制蛋白質(zhì)的攝入量;②如何選擇優(yōu)質(zhì)蛋白;③如何限制高鉀飲食;④低鹽飲食的技巧;⑤如何選擇低磷飲食;⑥如何控制飲水量;⑦問卷調(diào)查表，主要包括涉及的問題，正確答案及需要跟患者解釋的內(nèi)容。

1.7.3制作飲食參考資料? 科室制作營(yíng)養(yǎng)膳食收納包，里面裝有圖文并茂的《慢性腎功能不全飲食指導(dǎo)手冊(cè)》、食物成分表、食物交換份卡、個(gè)體化專用食譜卡、食物稱，還準(zhǔn)備了食物展示柜，設(shè)計(jì)制作腎內(nèi)科三餐飲食日記表。

1.7.4培訓(xùn)患者慢性腎功能不全飲食指導(dǎo)內(nèi)容? 護(hù)士運(yùn)用多媒體授課，責(zé)任護(hù)士床邊一對(duì)一進(jìn)行真人示范，指導(dǎo)患者計(jì)算蛋白質(zhì)攝入量，利用營(yíng)養(yǎng)膳食收納包教會(huì)患者如何配餐，邀請(qǐng)患者到食物展示柜，認(rèn)識(shí)模擬食物，根據(jù)患者的需求，制作個(gè)體化專用食譜卡。對(duì)于一些比較特殊患者，邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)生會(huì)診后，飯?zhí)霉?yīng)配專用飲食。為了提高患者熟練掌握配餐，將三餐飲食全部記錄在表格中，包括攝入蛋白質(zhì)的量和水。

2結(jié)果

2.1有形成果? 對(duì)2017年11月13日～12月31日為期38 d的患者個(gè)體化飲食指導(dǎo)情況進(jìn)行檢查，共計(jì)收集查檢表50例，合格39例，合格率為78.00%。目標(biāo)達(dá)成率114.32%，進(jìn)步率105.30%。

2.2無形成果? QCC活動(dòng)前后對(duì)各圈員從8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別是解決問題、責(zé)任心、溝通與協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、協(xié)調(diào)程度。尤其是自信心與團(tuán)隊(duì)凝聚力兩方面提高最明顯，見圖2。

3討論

3.1 QCC能提高慢性腎功能不全患者個(gè)體化飲食配餐的執(zhí)行率? 慢性腎功能患者大多數(shù)的腎組織受到損害，若攝入蛋白質(zhì)含量過高的食物，將導(dǎo)致腎功能和尿毒癥的進(jìn)一步惡化;若攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，則會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者的治療和康復(fù)[5]。未改善腎內(nèi)科飲食宣教流程圖前，患者不知道如何抉擇高質(zhì)量的蛋白質(zhì)，不知道高鉀飲食對(duì)心血管系統(tǒng)的危害等。應(yīng)用QCC改善后，每周二責(zé)任護(hù)士給患者授課，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)膳食收納包、食物展示柜，責(zé)任護(hù)士床邊一對(duì)一進(jìn)行宣教，并培訓(xùn)配餐。配餐考核合格后，指導(dǎo)患者填寫飲食日記，3 d后組長(zhǎng)檢查執(zhí)行情況，針對(duì)存在問題進(jìn)行具體指導(dǎo)。通過QCC活動(dòng)，患者個(gè)體化飲食合格率由38.00%升高至78.00%，說明品管圈管理應(yīng)用于個(gè)體化飲食配餐中效果明顯。

3.2 QCC能提高患者飲食知識(shí)的知曉率? 世界衛(wèi)生組織指出，許多人不是死于疾病，而是死于無知[6]。由于有些患者缺乏腎臟病飲食知識(shí)，不能合理安排三餐進(jìn)食的種類、數(shù)量;有些患者對(duì)發(fā)放飲食宣教單上的內(nèi)容不能理解，感覺十分抽象。研究表明，患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員講解的知識(shí)能記住的僅為20%～60%，且信息錯(cuò)誤率達(dá)50%[7]。采用多種教育方式，包括口頭講解，組織講座及發(fā)放宣傳手冊(cè)等，鼓勵(lì)患者及主要照顧者共同參與，統(tǒng)一教育的同時(shí)給予患者針對(duì)性指導(dǎo)，讓患者主動(dòng)參與飲食管理[8]。品管圈應(yīng)用于臨床護(hù)理對(duì)患者飲食知曉率的提高大有助益，對(duì)策切實(shí)有效，與薛花等研究結(jié)果一致[9]。

3.3品管圈活動(dòng)提高護(hù)士臨床綜合能力和整體素質(zhì)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力? 臨床工作中護(hù)士發(fā)放飲食宣教單完全為了應(yīng)付領(lǐng)導(dǎo)檢查，完成工作上的任務(wù)，從未站在患者的角度著想，所以科室的學(xué)習(xí)氣氛不高。質(zhì)量控制圈活動(dòng)，使圈員享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[10]。面對(duì)護(hù)理工作中存在的缺陷，大家一同組織探討，發(fā)表自己的意見，增加了護(hù)士之間的溝通交流機(jī)會(huì)，討論出來的措施被認(rèn)可，提高護(hù)士的工作責(zé)任感，激發(fā)工作熱忱。學(xué)會(huì)運(yùn)用品質(zhì)管理解決臨床工作中的問題，提高了護(hù)士的臨床思維能力和組織協(xié)調(diào)能力。開展品管圈活動(dòng)，能激發(fā)圈員的學(xué)習(xí)和創(chuàng)新意識(shí)[11]?？傊?，開展此項(xiàng)活動(dòng)，護(hù)士的業(yè)務(wù)水平，知識(shí)能力均有所提高。

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收稿日期：2018-12-15;修回日期：2019-1-21

編輯/王朵梅