石仕元 賴震 費(fèi)駿 韓貴和 胡勝平

隨著人口老齡化加劇，我國(guó)老年人腰椎結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)，極大地影響了老年患者的生活質(zhì)量。后路椎弓根螺釘固定前路病灶清除植骨融合是目前治療腰椎結(jié)核的常用手術(shù)方法[1-3]；老年患者由于各器官功能處于衰退狀態(tài)，易并發(fā)多系統(tǒng)疾病，病情復(fù)雜，使患者術(shù)后并發(fā)癥增多，功能恢復(fù)差[4]，故對(duì)現(xiàn)有的腰椎結(jié)核手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，降低手術(shù)創(chuàng)傷具有重要意義。本研究擬通過(guò)前瞻性對(duì)照研究的方法，通過(guò)比較兩種內(nèi)固定手術(shù)治療老年腰椎結(jié)核患者的療效，探討采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合腹部小切口病灶清除治療老年腰椎結(jié)核的臨床療效。

資料和方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲；(2)患者臨床表現(xiàn)、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理學(xué)表現(xiàn)、影像學(xué)改變符合腰椎結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)無(wú)椎弓根破壞或破壞較輕者；(4)病灶主要累及一個(gè)脊柱功能單元，或涉及多個(gè)椎體但術(shù)中其他功能單元不需要處理者；(5)符合腰椎結(jié)核手術(shù)指征[5]： ①已出現(xiàn)脊髓受壓癥者；②骨質(zhì)破壞明顯、有死骨存在者；(6)愿意配合臨床研究，并簽署知情同意書者。符合以上所有標(biāo)準(zhǔn)為符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腰椎結(jié)核手術(shù)禁忌證者[5]，包括①危重患者：患有其他臟器疾病不能忍受麻醉及手術(shù)者；②活動(dòng)期：伴有肺部等部位活動(dòng)性肺結(jié)核病灶未能被控制者。(2)經(jīng)過(guò)術(shù)前抗結(jié)核藥物治療6周后，血紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)復(fù)查無(wú)降低，需暫緩手術(shù)或改變抗結(jié)核藥物治療方案者。(3)有精神疾病，不能配合手術(shù)治療者。(4)資料不全及失訪的患者。符合其中一項(xiàng)者即給予排除。

二、納入患者一般情況

采用前瞻性研究方法，2014年3月至2017年3月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的老年腰椎結(jié)核患者133例，排除72例(因年齡不符合要求排除61例，患有其他臟器疾病不能忍受麻醉及手術(shù)排除11例)及失訪患者5例；最后納入56例，年齡65～85歲，平均(74.37±8.13)歲。本研究征得浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入對(duì)象簽署了知情同意書。

三、納入患者的一般資料

采用信封法將56例納入研究患者隨機(jī)分為A、B兩組，各28例。其中，A組男15例，女13例；年齡67～83歲，平均(73.15±9.02)歲；術(shù)前檢測(cè)ESR為(70.53±6.21) mm/1 h， CRP為(87.42±6.77) mg/L；節(jié)段后凸Cobb角為(18.35±4.26)°；日本骨科協(xié)會(huì)脊椎功能評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)為(6.37±0.51)分。B組男14例，女14例；年齡65～85歲，平均(73.24±9.08)歲；術(shù)前檢測(cè)ESR為(69.86±5.85) mm/1 h，CRP為(89.35±6.43) mg/L；節(jié)段后凸Cobb角為(18.51±5.73)°；JOA為(6.41±0.61)分。兩組患者上述指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1；圖1～4)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

四、術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，貧血或低蛋白血癥者通過(guò)輸血、白蛋白及血漿等予以矯正。A組中有12例，B組有11例患者并發(fā)其他系統(tǒng)疾病，給予積極治療后病情穩(wěn)定。A組6例，B組7例患者并發(fā)心理恐懼，術(shù)前經(jīng)精神科醫(yī)師進(jìn)行心理治療后緩解。所有患者均予以標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物治療(利福平0.45～0.6 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d、異煙肼0.3 g/d、吡嗪酰胺1.5 g/d；利福平、乙胺丁醇、異煙肼頓服，吡嗪酰胺每天分3次服用)，同時(shí)給予護(hù)肝及營(yíng)養(yǎng)支持治療?？菇Y(jié)核藥物治療3周，至ESR正?；蛴邢陆担l(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀控制良好。

五、手術(shù)方法

1.A組行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合腹部小切口前路病灶清除植骨融合術(shù)?；颊呷「┡P位，全身麻醉后，常規(guī)手術(shù)消毒、鋪單。調(diào)整 C形臂 X射線機(jī)透視角度，使上下終板呈一條直線，兩側(cè)椎弓根“眼睛”距椎體外緣距離相等。定位好擬置釘椎弓根，于椎弓根投影中用克氏針做好標(biāo)記，在交點(diǎn)外 0.8～1.0 cm 處做一縱形切口，用穿刺針穿刺到達(dá)椎弓根；正位X線透視下，針尖位于“眼睛”外緣中上1/3處，向內(nèi)傾斜 10°～15°；穿過(guò)椎弓根進(jìn)入椎體后，再側(cè)位透視，穿刺針尖位于“眼睛”的中內(nèi)1/3處，未超過(guò)內(nèi)壁。再將穿刺針置入椎體正中位置，拔出內(nèi)芯，放入導(dǎo)針，延長(zhǎng)切口至 1.5 cm，依次置入 5級(jí)擴(kuò)張管，取出最內(nèi)級(jí)黃色擴(kuò)張管，用中空絲錐攻絲至15～20 mm深，取出 2、3、4 級(jí)擴(kuò)張管，在第5級(jí)保護(hù)套管內(nèi)通過(guò)導(dǎo)線置入椎弓根釘。選擇合適長(zhǎng)度的連接棒，安放于椎弓根釘 U 形槽內(nèi)，適當(dāng)撐開復(fù)位并維持椎體復(fù)位高度，置入壓棒螺母?？p合切口皮膚，術(shù)畢。然后進(jìn)行前路病灶清除，翻身取半側(cè)臥位，腋中線與11肋交點(diǎn)向恥骨聯(lián)合做連線，根據(jù)病變節(jié)段及腰大肌膿腫大小確定切口部位并行皮膚切口，沿腹外斜肌肌纖維鈍性分離，同樣方法分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，暴露腹膜后將后腹膜及腸管向內(nèi)側(cè)推開，暴露后腹膜脂肪并推開，顯露腰大肌、生殖神經(jīng)、輸尿管等，將腰大肌沿肌纖維縱形鈍性分離腰大肌，暴露病椎后取病灶組織做病理學(xué)檢查，抽取膿液和壞死組織進(jìn)行GeneXpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱“GeneXpert”)檢測(cè)；然后進(jìn)行病灶清除、取自體髂骨植骨融合后，病灶內(nèi)放入鏈霉素 2 g，異煙肼0.6 g。置負(fù)壓引流管，逐層縫合至皮膚。

2.B組患者采用全身麻醉，麻醉生效后取俯臥位。在病椎擬固定的節(jié)段棘突正中作一直形切口，常規(guī)手術(shù)消毒、鋪單。行腰椎后路手術(shù)節(jié)段正中切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)固定節(jié)段選擇，逐層暴露至棘突，骨膜下剝離棘突兩側(cè)椎旁肌群，顯露至關(guān)節(jié)突外側(cè)緣及與橫突交界的“人”字嵴結(jié)構(gòu)，以“人”字嵴頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，根據(jù)不同節(jié)段，冠狀面由外向內(nèi)傾5°～15° (與椎弓根方向一致)，矢狀面向頭側(cè)傾0°～30°(與終板方向平行)，C形臂X射線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置良好后，選擇合適長(zhǎng)度的鈦棒并預(yù)彎，置入預(yù)彎棒、螺帽固定。安裝橫鏈接裝置以增強(qiáng)內(nèi)固定強(qiáng)度。置負(fù)壓引流管，逐層縫合至皮膚。然后進(jìn)行前路病灶清除術(shù)，取傳統(tǒng)腹部倒八字切口長(zhǎng)約12～15 cm，切開皮膚，分別離斷腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌肌纖維，暴露腹膜后，向內(nèi)側(cè)分離后腹膜，將后腹膜及腸管向一側(cè)推開；術(shù)中采用傳統(tǒng)S形拉鉤，暴露后腹膜脂肪并推開，顯露腰大肌、生殖神經(jīng)、輸尿管等，將腰大肌沿肌纖維縱向鈍性分離，暴露病椎，然后進(jìn)行病灶清除、植骨融合。其余方法同A組。

六、術(shù)后處理

術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧并密切觀察患者生命體征，靜脈注射廣譜抗生素48 h，繼續(xù)原抗結(jié)核藥物治療方案，注意補(bǔ)充足夠的液體和營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，觀察電解質(zhì)平衡情況，如有低蛋白血癥的患者應(yīng)立即輸白蛋白；術(shù)后患者肛門排氣后給予流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到正常飲食，進(jìn)食中要預(yù)防誤吸的發(fā)生。鼓勵(lì)患者進(jìn)行翻身、吹氣球等促進(jìn)肺復(fù)張。術(shù)后切口內(nèi)置負(fù)壓引流管，切口引流量<30 ml/d 時(shí)可拔除。術(shù)后繼續(xù)臥床6周后，在佩戴支具保護(hù)的情況下可下床活動(dòng)。

七、隨訪及療效評(píng)價(jià)

1.術(shù)后隨訪：分別比較分析術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月ESR、CRP的變化情況。定期進(jìn)行X線攝影測(cè)量并記錄術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)的節(jié)段后凸Cobb角，計(jì)算矯正度數(shù)及丟失度數(shù)。同時(shí)進(jìn)行CT復(fù)查，評(píng)價(jià)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的植骨融合情況。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用JOA評(píng)分評(píng)估患者生活質(zhì)量。

2.療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：椎弓根置釘?shù)臏?zhǔn)確性，按Lee 等[6]的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。0 級(jí)螺釘位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi)；1級(jí)螺釘穿破椎弓根部分小于螺釘直徑的 25%；2 級(jí)穿破椎弓根部分達(dá)螺釘直徑的25%～50%；3 級(jí)穿破椎弓根部分大于螺釘直徑的 50%。0級(jí)和1級(jí)代表螺釘位置良好，2級(jí)和3級(jí)提示螺釘為誤置。置釘準(zhǔn)確率=0級(jí)和1級(jí)螺釘數(shù)/總螺釘數(shù)×100%。

3.節(jié)段后凸Cobb角測(cè)量：根據(jù)腰椎側(cè)位X線攝影，在病變脊柱節(jié)段的上椎體上終板延長(zhǎng)線和下椎體下終板畫延長(zhǎng)線，兩線的夾角即為節(jié)段后凸Cobb角。

矯正度數(shù)=術(shù)后節(jié)段后凸Cobb角度數(shù)-術(shù)前節(jié)段后凸Cobb角度數(shù)；丟失度數(shù)=末次隨訪節(jié)段后凸Cobb角度數(shù)-術(shù)后節(jié)段后凸Cobb角度數(shù)。

4.術(shù)后患者腰椎功能評(píng)估：采用JOA評(píng)分(29分法)評(píng)估患者的腰椎功能。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的年齡、隨訪時(shí)間、JOA評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、ESR、CRP、節(jié)段后凸Cobb角等計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；兩組患者性別、術(shù)前并發(fā)其他疾病情況、術(shù)后并發(fā)癥和置釘準(zhǔn)確率等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；均以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后病理檢查和GeneXpert檢測(cè)均證實(shí)為結(jié)核。術(shù)中平均出血量 A 組為(154.37±11.28) ml，B 組為(297.28±30.73) ml，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.412，P=0.000)；平均手術(shù)時(shí)間A組為(193.56±15.72) min，B 組為(205.07±19.80) min，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.937，P=0.000)(表2)。兩組患者均獲12～20個(gè)月隨訪，平均(16.00±4.51)個(gè)月。術(shù)后A組16例(57.14%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中7例有不同程度的肺部感染和胸腔積液，6例發(fā)生藥物性肝損傷，3例出現(xiàn)切口延期愈合竇道形成；B組17例(60.71%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中6例有不同程度的肺部感染和胸腔積液，8例發(fā)生藥物性肝損傷，3例出現(xiàn)切口延期愈合竇道形成；組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.074，P=0.786)。兩組間ESR與CRP改善程度比較，術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。椎弓根置釘準(zhǔn)確率A組為85.80%(0級(jí)151枚，1級(jí)16枚，2級(jí)7枚，3級(jí)2枚)，B組為84.18%(0級(jí)149枚，1級(jí)18枚，2級(jí)9枚，3級(jí)1枚)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.359，P=0.549)。術(shù)后節(jié)段后凸Cobb 角矯正度A、B組分別為(9.02±1.37)°和(9.07±1.12)°，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.197，P=0.204)；末次隨訪節(jié)段后凸Cobb 角丟失度數(shù)A、B組分別為(3.08±0.35)°和(3.10±0.29)°，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.183，P=0.170)(圖5～14)。JOA評(píng)分結(jié)果，術(shù)前A組為(6.37±0.51)分、B組為(6.41±0.61)分，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.060,P=0.952)；術(shù)后1個(gè)月分別為(16.82±2.75)分、(19.03±3.57)分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.128，P=0.036)；末次隨訪分別為(26.71±3.91)分、(27.23±5.23)分，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.279，P=0.782)。兩組患者至末次隨訪時(shí)，均未見(jiàn)混合感染、下肢深靜脈血栓形成、結(jié)核病復(fù)發(fā)，以及椎弓根螺釘松動(dòng)、退釘發(fā)生等并發(fā)癥(圖15，16)。

表3 兩組28例患者術(shù)后不同時(shí)期血ESR及CRP值的比較

圖1，2 患者，男，67 歲，L1～L2腰椎結(jié)核。行經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合腹部小切口病灶清除、植骨融合術(shù)。圖1為術(shù)前MR掃描，示腰椎結(jié)核破壞伴膿腫形成；圖2為術(shù)前CT掃描，示L1～L2腰椎椎體破壞伴死骨形成 圖 3，4 患者，女，64 歲，L1～L2腰椎結(jié)核。行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，前路椎體病灶清除、植骨融合術(shù)。圖3為術(shù)前MR掃描， 示腰椎結(jié)核破壞伴膿腫形成；圖4為術(shù)前CT掃描，示L1～L2腰椎椎體破壞伴死骨形成圖5～9 患者(與圖1、2為同一例患者)，男，67 歲，L1～L2腰椎結(jié)核。行經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合腹部小切口病灶清除、植骨融合術(shù)。圖5、6為術(shù)后3 d正側(cè)位X線攝影，示內(nèi)固定和植骨塊位置良好；圖7為術(shù)后 3 個(gè)月MR掃描，示病灶已徹底清除，病椎旁已無(wú)明顯膿液；圖8、9為術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線攝影，示內(nèi)固定和植骨塊位置良好 圖10～14 患者(與圖3、4為同一例患者)，女，64 歲，L1～L2腰椎結(jié)核，行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，前路椎體病灶清除、植骨融合術(shù)。圖10、11為術(shù)后3 d正側(cè)位X線攝影，示內(nèi)固定和植骨塊位置良好；圖12為術(shù)后 3 個(gè)月MR掃描，示病灶已徹底清除，病椎旁已無(wú)明顯膿液；圖13、14為術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線攝影，示內(nèi)固定和植骨塊位置良好圖15 患者(與圖1、2為同一例患者)，男，67 歲，L1～L2腰椎結(jié)核。行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合腹部小切口病灶清除、植骨融合術(shù)，術(shù)后6個(gè)月CT掃描，示植骨塊融合良好圖16 患者(與圖3、4為同一例患者)，女，64 歲，L1～L2腰椎結(jié)核。行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，前路椎體病灶清除、植骨融合術(shù)，術(shù)后6個(gè)月CT掃描，示植骨塊融合良好

討 論

一、老年腰椎結(jié)核的臨床特點(diǎn)

老年腰椎結(jié)核患者由于臟器各種生理機(jī)能退化常并發(fā)多種慢性疾病，使手術(shù)耐受力降低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。經(jīng)過(guò)多年的努力，腰椎結(jié)核的診斷和治療已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，隨著圍手術(shù)期評(píng)估方法和處理手段的完善，老年患者可采取手術(shù)治療，且安全、療效滿意，并積累了許多的經(jīng)驗(yàn)[8]。老年人因全身反應(yīng)差，較少出現(xiàn)典型癥狀，在早期就診過(guò)程中常不易發(fā)現(xiàn)，早期診斷率較低，容易出現(xiàn)漏診誤診；大部分在病變晚期出現(xiàn)局部的疼痛、畸形及脊髓神經(jīng)壓迫癥狀才能明確診斷，而且老年結(jié)核病患者因身體抵抗力低下使得結(jié)核病灶較容易擴(kuò)散，骨質(zhì)疏松容易造成椎體塌陷，塌陷導(dǎo)致的后凸畸形進(jìn)而導(dǎo)致脊髓受壓，往往需要手術(shù)治療[9]?？菇Y(jié)核藥物治療是治療腰椎結(jié)核的根本，術(shù)前的抗結(jié)核藥物治療效果直接影響患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)。老年患者大多并發(fā)多系統(tǒng)疾病，臟器功能衰退；加上結(jié)核病導(dǎo)致的慢性消耗，常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況不良；服用抗結(jié)核藥物后，藥物在體內(nèi)代謝與排泄降低，使抗結(jié)核藥物在患者機(jī)體內(nèi)的半衰期延長(zhǎng)，一旦長(zhǎng)期使用容易引起體內(nèi)蓄積，將增加藥物的不良反應(yīng)，隨之圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)也增加[10]。本研究中A組出現(xiàn)7例不同程度的肺部感染和胸腔積液，6例產(chǎn)生藥物性肝損傷，3例出現(xiàn)切口延期愈合竇道形成；B組出現(xiàn)6例不同程度的肺部感染和胸腔積液，8例產(chǎn)生藥物性肝損傷，3例出現(xiàn)切口延期愈合竇道形成。發(fā)生并發(fā)癥的概率較年輕患者高[11]。

二、老年腰椎結(jié)核患者采用傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行手術(shù)存在的問(wèn)題

如何根據(jù)老年患者的病理特點(diǎn)選擇合適的手術(shù)方式，是擺在我們面前迫切需要解決的問(wèn)題。腰椎結(jié)核的手術(shù)治療目的是清除結(jié)核病灶膿腫及壞死組織，椎管減壓，重建脊柱的穩(wěn)定性。老年患者長(zhǎng)期臥床容易發(fā)生肺部感染、尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥；對(duì)于老年脊柱結(jié)核患者，早期診斷，避免誤診和漏診，在其身體條件允許的情況下盡早采用合理的手術(shù)方式治療，重建脊柱穩(wěn)定性，早期進(jìn)行下地功能鍛煉更為重要。腰椎結(jié)核的手術(shù)方案較多，腰椎后路椎弓根螺釘固定前路病灶清除是臨床上常用的手術(shù)方法[12]。盡管椎弓根螺釘固定在重建腰椎穩(wěn)定性方面優(yōu)勢(shì)非常明顯，但由于手術(shù)需要對(duì)椎體附近肌肉進(jìn)行大范圍剝離、牽拉，對(duì)椎旁肌造成損傷，術(shù)后患者有肌肉、神經(jīng)萎縮、肌力降低等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。前路病灶清除一直以來(lái)選擇常規(guī)倒八字切口，需切斷腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌，對(duì)腹壁肌層損傷較大；同時(shí)需大范圍將腹膜向?qū)?cè)推開，對(duì)腹膜刺激較大，術(shù)后早期，患者容易出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適，將影響患者的術(shù)后恢復(fù)。因此，如何在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)提高老年腰椎結(jié)核患者內(nèi)固定的強(qiáng)度問(wèn)題是結(jié)核外科所面臨的挑戰(zhàn)，對(duì)現(xiàn)有的腰椎結(jié)核手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)，探索新的技術(shù)及最大程度地降低手術(shù)創(chuàng)傷是目前迫切需要解決的問(wèn)題。

三、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合腹部小切口病灶清除治療老年腰椎結(jié)核的臨床意義

自1995年經(jīng)皮椎弓根螺釘逐漸應(yīng)用于腰椎的內(nèi)固定中，顯著減少了傳統(tǒng)開放置釘所致的醫(yī)原性損傷，在降低腰部肌肉損傷和出血量等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，達(dá)到了微創(chuàng)的目的[13]，并在近年來(lái)開始廣泛應(yīng)用于臨床[14-15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后和末次隨訪節(jié)段后凸Cobb 角均明顯降低，但兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后矯正度數(shù)和末次隨訪丟失度數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也說(shuō)明兩種手術(shù)方式的臨床療效均較好，均能夠恢復(fù)患椎的柱體高度，改善脊柱后凸畸形。本研究至末次隨訪，均未見(jiàn)混合感染、下肢深靜脈血栓形成、結(jié)核病復(fù)發(fā)、椎弓根螺釘松動(dòng)、退釘發(fā)生等并發(fā)癥；兩組間患者術(shù)后ESR、CRP改善方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者置釘準(zhǔn)確率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以上情況說(shuō)明兩種手術(shù)方式均較為安全。此外，本研究前路病灶清除采用腹部肌間隙入路行前路病灶清除植骨融合，其特點(diǎn)除手術(shù)切口小之外，同時(shí)通過(guò)腹外壁肌層肌纖維走行，鈍性分離肌肉纖維至普通S形拉鉤可進(jìn)入，最后向內(nèi)側(cè)分離后腹膜，暴露腰大肌、生殖神經(jīng)、輸尿管，向內(nèi)側(cè)牽開后即可達(dá)到病灶，有利于進(jìn)行病灶清除植骨手術(shù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)腹壁肌層的直接離斷，減小了腹壁肌肉的損傷。術(shù)中兩組患者A 組平均手術(shù)時(shí)間、出血量均小于 B 組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；JOA評(píng)分術(shù)后1個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但末次隨訪差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說(shuō)明采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合腹部小切口病灶清除的手術(shù)方法具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者疼痛較小的優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合腹部小切口病灶清除治療老年腰椎結(jié)核是安全、有效的手術(shù)方式，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、能有效重建腰椎的穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)。但本研究也存在許多不足之處，其局限性在于納入的患者例數(shù)有限，所有患者中未出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及椎弓根嚴(yán)重骨破壞患者，對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的觀察不足，隨訪時(shí)間較短；今后還需進(jìn)一步開展大樣本、多中心、中遠(yuǎn)期隨訪研究，以便更加客觀、準(zhǔn)確地進(jìn)行評(píng)價(jià)。