徐衛(wèi)剛 陳晨 彭德榮

摘 要 目的：調(diào)查社區(qū)冠心病患者自我管理現(xiàn)狀。方法：2016年4月至6月在上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)簽約者的健康檔案內(nèi)單純隨機抽取冠心病患者236例，其中男性73例，女性163例；年齡50～75歲，平均年齡（65.46±5.97）。用健康促進生活方式評定量表（HPLP Ⅱ）評估調(diào)查對象的自我管理現(xiàn)況。結(jié)果：社區(qū)冠心病患者HPLP II總平均評分為（110.88±19.03）分，單項平均分為（14.3±3.34）分。6個維度中得分依次為人際關(guān)系、健康飲食與營養(yǎng)、健康責(zé)任、自我實現(xiàn)、壓力管理、運動和鍛煉。結(jié)論：社區(qū)冠心病患者的自我管理處于較低水平，提示應(yīng)正確認識和執(zhí)行冠心病的運動處方，強化壓力管理和疏導(dǎo)，提高冠心病患者的自我管理水平。

關(guān)鍵詞 冠心??；自我管理；健康促進生活方式評定量表Ⅱ

中圖分類號：R541.4 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）100041-04

Survey of self-management status of patients with coronary heart disease in a community in Shanghai

XU Weigang， CHEN Chen， PENG Derong（General Practice Department of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200443， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the self-management status of patients with coronary heart disease in the community. Methods： From April to June 2016， 236 patients with coronary heart disease were randomly selected from the health records of the contractors in Pengpuxincun Community， Jingan District， Shanghai， among them there were 73 males and 163 females； the age ranged from 50 to 75 years， with an average age of （65.46±5.97）. The self-management status of the respondents was assessed with health promotion lifestyle profile（HPLP II）. Results： The overall average score of HPLP II in patients with coronary heart disease was （110.88±19.03）， and the average score of single item was （14.3±3.34）. Among the six dimensions， the scores in turn were interpersonal relationship， healthy diet and nutrition， health responsibility dimension， self-realization dimension， stress management， movement and exercise. Conclusion： Self-management of patients with coronary heart disease in the community is at a low level， and it is suggested that the exercise prescription for coronary heart disease should be correctly recognized and implemented， and the stress management and counseling should be strengthened to improve the self-management level of patients with coronary heart disease.

KEY WORDS coronary heart disease； self-management； health promotion lifestyle profile II （HPLP II）

2017年的中國心血管病報告顯示，我國冠心病的患病率呈明顯逐年上升的趨勢[1]。在二級預(yù)防中，冠心病管理的關(guān)鍵在于長期而深入地對患者進行依從性、疾病認識、健康觀念、生活方式以及家庭環(huán)境等多方面因素的引導(dǎo)和干預(yù)[2]。本文旨在了解冠心病患者自我管理現(xiàn)狀。

1 對象和方法

1.1 對象

以在上海市彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立電子健康檔案的簽約冠心病患者為研究對象，于2016年4月至6月向經(jīng)隨機數(shù)字表法抽取的248例患者發(fā)放調(diào)查問卷，回收有效問卷236份，有效回收率95.16%。236例患者中，男性73例，女性163例，年齡50～75歲，平均年齡（65.46±5.97）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（26.1±3.17）kg/m2，平均病程（4.75±3.28）年。

冠心病診斷標準依照2010年4月衛(wèi)生部的發(fā)布衛(wèi)生行業(yè)標準[3]。納入標準：（1）年齡在50～75歲，戶籍在上海彭浦新村社區(qū)的冠心病患者；（2）意識清楚，有較強的語言溝通能力，能夠接受干預(yù)指令；（3）患者生命體征平穩(wěn)，患者或家屬知情同意。排除標準：（1）心腦血管事件急性期（急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、腦卒中）者；（2）既往有精神病史、聾啞、癡呆、癲癇、合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查

調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、家庭收入、確診冠心病病程、住院次數(shù)、心肌梗塞病史、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）史、高血壓、糖尿病、高血脂、高尿酸血癥、吸煙和飲酒情況。

1.2.2 自我管理評估

采用健康促進生活方式評定量表（health promoting lifestyle profileⅡ，HPLP Ⅱ）來評價冠心病患者的自我管理行為。HPLP II共有6個維度52個條目：健康飲食與營養(yǎng)（9個條目），運動和鍛煉（8個條目），壓力管理（8個條目），人際關(guān)系（9個條目），自我實現(xiàn)（9個條目），健康責(zé)任（9個條目）[4]。HPLP II采用Likert 4級評分，“從來不會”為1分，“有時如此”為2分，“通常如此”為3分，“一定會”為4分；總分范圍為52～208分，得分越高說明自我管理越好，該量表Cronbachs a系數(shù)為0.943，各維度Cronbachs a系數(shù)為0.793～0.872，內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）為0.93[4]。

1.3 質(zhì)量控制

家庭醫(yī)生及助理經(jīng)過2次問卷一致性培訓(xùn)，以保障在問卷調(diào)查時用語規(guī)范。問卷采集選擇預(yù)約制，在征得同意后由調(diào)查員采取一對一的方式指導(dǎo)調(diào)查對象認真填寫，并在回收問卷時檢查問卷填寫的完整性，以保證問卷的填寫質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象疾病史情況

236例調(diào)查對象中，有心梗史50例（21.2%），有PCI史89例（37.7%），有高血壓史147例（62.3%），有糖尿病史79例（37.3%），有血脂異常史201例（63.6%），有高尿酸血癥史73例（30.9%）。

2.2 HPLP II評分情況

社區(qū)冠心病患者的HPLP II總體得分范圍為79～165分，平均得分（110.88±19.03）分，每題平均得分為（2.13±0.367）分，各維度中得分最高的是人際關(guān)系，其次依序為健康飲食營養(yǎng)、健康責(zé)任、自我實現(xiàn)、壓力管理，和運動鍛煉維度。見表1。

3 討論

我國冠心病患者基數(shù)較大，但冠心病患者對疾病相關(guān)知識的知曉率較低，并發(fā)癥控制情況不理想[5]；且出院患者對健康飲食、運動處方的依從性與規(guī)范用藥率均較低[6]。在社區(qū)層面，冠心病二級預(yù)防的基礎(chǔ)是生活方式的改變[7]，良好的生活方式能夠有效的控制和減緩冠心病進程，減少并發(fā)癥[8]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，我社區(qū)冠心病患者HPLP Ⅱ平均總體得分低于萬瓊紅等[9]研究的干預(yù)前水平，但與謝博欽等[10]的調(diào)查水平相似。每題平均得分為（2.13±0.367）分，提示介于“有時如此”和“經(jīng)常如此”之間，低于周淑貞等[11]和方蘅英等[12]的研究結(jié)果，提示上海靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)冠心病患者的自我管理水平不佳，需要加強教育來提升管理水平。

本次研究對象在人際關(guān)系維度平均得分最高，這與陳玉梅[13]研究結(jié)果相似。人際關(guān)系是自我管理中相對比較客觀的維度。中老年人的思維和觀念已經(jīng)較為固定，相對青年人而言，中老年人的人際關(guān)系難以通過醫(yī)療宣教有較大提升。得分較高的原因可能與本研究對象為中老年人，其家庭以及社會關(guān)系、收入結(jié)構(gòu)、以及親友的社會支持等均較穩(wěn)定有關(guān)。

健康飲食與營養(yǎng)維度得分排在第二位，總平均得分和單項均分均與李彩紅[14]和胡亞妮等[15]研究結(jié)果一致。合理膳食是冠心病二級預(yù)防的基石，能夠降低冠心病的發(fā)病率和病死率[16]。而健康飲食與營養(yǎng)維度反映的是患者日常生活中是否關(guān)注和選擇低糖、低脂、低鈉、足量膳食纖維（水果蔬菜）、基礎(chǔ)淀粉類等食物的攝入。其得分較高原因可能有：（1）飲食是冠心病患者患病后健康教育中最常被提及和干預(yù)的因素。在住院期間或門診就診時，醫(yī)務(wù)人員會告知患者飲食應(yīng)注意事項及其必要性；（2）由于移動及互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，患者比較容易獲得飲食與營養(yǎng)的指導(dǎo)，便于進行自我管理；（3）疾病本身以及相關(guān)醫(yī)療行為（如住院、PCI）給患者帶來的痛苦能夠強化患者對飲食的認識和自我管理。

本次調(diào)查對象在健康責(zé)任和自我實現(xiàn)維度得分較低，與河北調(diào)查結(jié)果相似[17]。說明中老年冠心病患者雖然對于自我健康依然有較強的關(guān)注，但由于臨近退休或已經(jīng)退休，對于人生目標和自我價值的追求相對低于事業(yè)巔峰期的青壯年。

壓力管理維度得分與劉慧[18]等的研究結(jié)果類似。但是劉慧的研究對象是中青年。雖然中老年承擔(dān)工作壓力較小，但是還會面臨來自生理衰老和疾病、社會地位、居住環(huán)境以及科技發(fā)展的不適應(yīng)等諸多壓力源[19-20]。

運動和鍛煉維度的得分是本次調(diào)查最低的，尤其是運動和鍛煉維度的單項均分低至2分以下，提示本次研究對象在運動和鍛煉維度中有多項內(nèi)容選擇為“從來不會”。廣東大樣本、多中心的橫斷面調(diào)查顯示，運動是人群中唯一忽視年齡、忽視疾病狀態(tài)（健康、亞健康和患?。┑淖畹偷梅志S度[21]；而大連社區(qū)研究也驗證這一現(xiàn)象[22]。對于老年冠心病患者運動和鍛煉維度低分的原因是多方面的：（1）雖然醫(yī)學(xué)界公認運動和冠心病預(yù)后存在正向關(guān)系，但是我國針對冠心病患者的運動治療尚未普及，甚至部分臨床醫(yī)生因為各種原因?qū)⑦\動治療作為冠心病治療的禁區(qū)[23]。（2）即使是急性期接受了最佳藥物治療和成功的手術(shù)，但1年后仍有30%的患者活動受限，45%的患者處于焦慮、抑郁狀態(tài)，而焦慮或抑郁和運動及BMI存在負相關(guān)[24-25]。（3）上海彭浦新村社區(qū)為1958年在上海市彭浦工業(yè)區(qū)職工宿舍基礎(chǔ)上逐步發(fā)展起來的，雖然經(jīng)過多次改造，但是因為初始設(shè)計原因，社區(qū)內(nèi)公用運動設(shè)施和場所較少，造成設(shè)施的客觀可及性較差。（4）國內(nèi)很多冠心病患者對疾病具有屈服和回避的心理狀態(tài)[26-27]，因為冠心病常有不可預(yù)期風(fēng)險，很多人誤以為冠心病患者需靜養(yǎng)，運動會誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗塞的理念被夸大，認知上錯誤地將運動和疾病置于對立面。

綜上所述，社區(qū)冠心病患者自我管理處于較低水平。正確的運動處方可提高冠心病患者出院后二級預(yù)防用藥的依從性，降低不良心腦血管事件的總體發(fā)生率[28]。所以應(yīng)正確認識和執(zhí)行針對冠心病的運動處方，強化壓力管理和疏導(dǎo)，從而提高冠心病患者的自我管理水平。

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