王 萌 楊 超

糖尿病是由免疫功能紊亂、遺傳因素、微生物感染、毒素、自由基毒素及精神因素等多種因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，其臨床特征是高血糖癥[1]。有研究證實(shí)，伴有糖尿病的乳腺癌患者預(yù)后不良[2]。乳腺癌根治術(shù)后常會出現(xiàn)感染、傷口愈合不良等情況，目前關(guān)于糖尿病對乳腺癌患者根治術(shù)后對圍術(shù)期指標(biāo)的影響研究較少。本文旨在探討糖尿病對乳腺癌根治術(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1月至2017年12月收治的61例糖尿病乳腺癌患者為觀察組，選擇同期未合并糖尿病的乳腺癌患者85例為對照組。觀察組患者年齡41～72歲，平均年齡(57.1±9.8)歲；對照組患者年齡35～74歲，平均年齡(50.8±10.1)歲。乳腺癌均經(jīng)手術(shù)病理組織檢查確診，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年WHO/IDF提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有患者均接受單側(cè)原發(fā)性乳腺癌根治術(shù)，術(shù)前均未行內(nèi)分泌或新輔助治療。排除雙側(cè)乳腺癌、男性乳腺癌、乳腺原位癌，未按臨床實(shí)踐指南中治療原則接受治療者；排除繼發(fā)性糖尿病、Ⅰ型糖尿病患者、空腹血糖受損但非糖尿病者。

1.2 治療方法

所有糖尿病患者在圍術(shù)期進(jìn)行飲食控制，每天監(jiān)測血糖，入院時空腹血糖為12.5 mmol/l，血糖高者術(shù)前3 d改用胰島素降血糖，控制血糖在6.0～8.0 mmol/l。按術(shù)前空腹血糖含量分為低(9例)、中(25例)、高(27例)3組。低水平組空腹血糖低于8 mmol/l，中水平組空腹血糖水平為8.0～10.0 mmol/l，高水平組空腹血糖>10.0 mmol/l。

所有患者均選擇全麻手術(shù)，行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)中采用電刀對皮瓣進(jìn)行分離，上界至鎖骨下緣，下界至肋弓處；內(nèi)側(cè)界接近胸骨，外側(cè)界接近背闊肌前緣。清掃第一站、第二站淋巴結(jié)，術(shù)中對第三淋巴結(jié)進(jìn)行探查。若發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，行第三淋巴結(jié)清掃。術(shù)后在腋窩、胸壁處留置負(fù)壓引流管，采用胸帶包扎。術(shù)后若引流量連續(xù)3天低于10 ml時，拔出引流管。若皮下積液較多，用注射器抽取，若仍難以消除，行皮下置管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥、引流管留置時間及平均住院時間；觀察2組術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者的臨床資料比較

觀察組的BMI及腋窩淋巴結(jié)均明顯高于對照組(P<0.05)；2組的平均年齡、ER陽性、PR陽性、Her-2陽性及臨床分期對比無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 FV-Ⅲ和CD34的表達(dá)

2.2 2組圍術(shù)期指標(biāo)對比

觀察組的術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥、引流管留置時間及平均住院時間均明顯高于對照組(P<0.05)。2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.3 2組術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞量對比

觀察組的術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞量均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 觀察組不同空腹血糖水平者圍術(shù)期各指標(biāo)對比

低水平空腹血糖患者的術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥、引流管留置時間、平均住院時間均明顯低于中、高水平組(P<0.05)。3組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 2組術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞量對比

表4 觀察組低、中、高3組空腹血糖水平圍術(shù)期各指標(biāo)對比

3 討論

有研究表明，糖尿病與乳腺癌關(guān)系密切，2型糖尿病女性發(fā)生乳腺癌的概率較一般女性增加了17%[4]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的平均年齡、BMI及腋窩淋巴結(jié)均明顯高于對照組，與以往研究相似[5]，主要是由于BMI過大時，患者處于肥胖狀態(tài)，皮下脂肪厚、血供小且皮下組織愈合能力較差，而肥胖是乳腺癌及糖尿病的共同危險因素，同時肥胖者的細(xì)胞功能會改變，會導(dǎo)致脂肪組織發(fā)生慢性炎性反應(yīng)，造成傷口愈合不良及胰島素抵抗。術(shù)前患者淋巴結(jié)陽性較多時，會增加患者術(shù)中腋窩淋巴結(jié)的清掃范圍，從而增加了術(shù)后引流量，觀察組術(shù)后的引流量明顯高于對照組。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥、引流管留置時間、平均住院時間均明顯高于對照組，觀察組的術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞量均明顯高于對照組，分析認(rèn)為，糖尿病患者組織處于缺氧狀態(tài)，使得免疫細(xì)胞數(shù)量降低，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞吞噬能力降低，從而容易導(dǎo)致術(shù)后切口感染，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，糖尿病患者長期血糖較高，會使得患者機(jī)體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)代謝處于紊亂狀態(tài)，蛋白質(zhì)代謝呈負(fù)氮平衡，造成傷口處成纖維細(xì)胞功能減退，降低局部組織修復(fù)能力，從而導(dǎo)致傷口擴(kuò)張強(qiáng)度較低，造成傷口愈合緩慢及皮下積液增多[6]，最終使得觀察組術(shù)后引流量、引流管留置時間及平均住院時間明顯高于對照組。低水平組空腹血糖的術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥、引流管留置時間、平均住院時間均明顯低于中、高水平組。分析認(rèn)為，高水平空腹血糖者，手術(shù)會使得患者腎上腺素明顯增加，降低葡萄糖利用率，增加糖異化，進(jìn)一步升高患者血糖，導(dǎo)致機(jī)體高滲性非酮體性酸中毒，從而影響患者的圍術(shù)期指標(biāo)[7]；同時高水平空腹血糖患者，血糖基礎(chǔ)值高于中、低水平組，其血糖波動較大，因此，其術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥、引流管留置時間、平均住院時間顯著高于中、低組。

在臨床中，如何控制血糖且不發(fā)生低血糖是保證患者手術(shù)效果且預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。對于圍術(shù)期如何控制血糖，一般建議術(shù)前3 d，糖尿病乳腺癌患者改用胰島素控制血糖，同時根據(jù)尿糖、血糖來調(diào)整胰島素用量。同時，術(shù)中應(yīng)避免使用葡萄糖，若必須使用，可按照每4 g糖加入1U胰島素來控制患者血糖水平。同時術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。在控制患者圍術(shù)期血糖的同時，在術(shù)前需對患者的合并癥，如呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、腎功能受損及外周血管疾病等進(jìn)行評估，以減少其對手術(shù)效果的影響。對于圍術(shù)期血糖控制欠佳的患者，可采用新輔助療法來提高患者的局部控制率，從而防止乳腺癌局部潰爛，對患者的生活、生存質(zhì)量造成影響[8]。

綜上所述，隨著空腹血糖水平的增加，乳腺癌合并糖尿病患者術(shù)后的引流量、并發(fā)癥、引流管留置時間及平均住院時間均顯著升高，故乳腺癌合并糖尿病患者圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)控制血糖，控制患者術(shù)前空腹血糖低于8.0 mmol/L。