譚間梅

老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement,TKR)是老年膝關(guān)節(jié)疾病常見的治療手段之一［1］。麻醉效果如何是手術(shù)是否成功的重要因素。尋求有效的麻醉方法是本文研究的目的。本院選取160例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者作為研究對(duì)象,觀察分析B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響,現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2018年8月本院收治并行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的160例老年患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療適應(yīng)證；②自愿參與本研究,且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)［2］：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有嚴(yán)重器質(zhì)性病變疾病者；③凝血功能異常者；④肝腎功能不全者；⑤有家族性遺傳病史及個(gè)人史者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為常規(guī)組和試驗(yàn)組,每組80例。常規(guī)組患者中,男40例,女40例；年齡61～77歲,平均年齡(65.33±4.18)歲。試驗(yàn)組患者中,男39例,女41例,年齡60～76歲,平均年齡(65.48±4.21)歲。兩組患者的性別及年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 患者采用氣管插管復(fù)合麻醉+經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛。依次靜脈輸注咪唑安定0.02～0.04 mg/kg、舒芬太尼 0.2 μg/kg以及丙泊酚1.0～1.5 mg/kg,分別采用瑞芬太尼0.1～ 0.3 μg/kg、順式苯阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg和丙泊酚1.0～ 1.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持麻醉,手術(shù)結(jié)束前30 min,連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,泵注舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛,速率保持在 2.0 ml/h。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。①腰 叢神經(jīng)阻滯：協(xié)助患者取側(cè)臥位,于患者髂棘高點(diǎn)連線與脊柱棘突連線相交處往尾端下移3 cm且往患側(cè)旁移4～5 cm處進(jìn)行穿刺,在B超監(jiān)視下,采用神經(jīng)刺激針對(duì)靶神經(jīng)進(jìn)行定位,然后注入0.5%羅哌卡因30 ml行麻醉。②坐骨神經(jīng)麻醉：協(xié)助患者取側(cè)臥位,在B超監(jiān)視下,于患者坐骨結(jié)節(jié)交于髂后上棘約6 cm處進(jìn)行穿刺,并進(jìn)行固定。之后注入0.5%羅哌卡因15 ml進(jìn)行麻醉。連接鎮(zhèn)痛泵,泵注0.2%羅哌卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛,速率保持在4.0～6.0 ml/h。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)(誘導(dǎo)前、切皮時(shí)、麻醉后)應(yīng)激指標(biāo)變化情況以及麻醉后VAS評(píng)分。采用VAS評(píng)分對(duì)患者鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分范圍為0～10分。其中,0分：無痛；＜3分：疼痛較輕微,在患者能忍受的范圍以內(nèi)；4～6分：患者劇烈疼痛,睡眠受到影響,但 姑且能夠忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較 兩組患者誘導(dǎo)前皮質(zhì)醇和白介素-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。試驗(yàn)組患者切皮時(shí)、麻醉后的皮質(zhì)醇和白介素-6水平均明顯低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者麻醉后VAS評(píng)分比較 麻醉2 h及24 h后,試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分分別為(3.11±0.45)、(2.62±0.37)分,均明顯低于常規(guī)組的(4.57±0.85)、(4.24±0.63)分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。麻醉48 h后,兩組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較(±s)

表1 兩組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較(±s)

注：與常規(guī)組同時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較,aP＜0.05,bP＞0.05

組別 例數(shù) 皮質(zhì)醇(nmol/L) 白介素-6(pg/ml)誘導(dǎo)前 切皮時(shí) 麻醉后 誘導(dǎo)前 切皮時(shí) 麻醉后常規(guī)組 80 186.45±13.37 215.78±15.39 236.65±18.65 1.59±0.46 2.37±0.81 2.46±0.91試驗(yàn)組 80 186.44±13.41b 188.07±14.02a 201.05±15.38a 1.58±0.44b 1.79±0.53a 1.87±0.61a t 0.0047 11.9050 13.1720 0.1405 5.3592 4.8169 P 0.9962 0.0000 0.0000 0.8884 0.0000 0.0000

表2 兩組患者麻醉后VAS評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組患者麻醉后VAS評(píng)分比較(±s,分)

注：與常規(guī)組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

組別 例數(shù) 麻醉2 h后 麻醉24 h后 麻醉48 h后常規(guī)組 80 4.57±0.85 4.24±0.63 2.11±0.53試驗(yàn)組 80 3.11±0.45a 2.62±0.37a 1.98±0.29b t 13.5777 19.8322 1.9246 P 0.0000 0.0000 0.0561

3 討論

臨床研究表明,老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)需要在麻醉方法下進(jìn)行。麻醉阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果好是確保手術(shù)順利進(jìn)行且成功的重要因素。在臨床上通常采用氣管插管復(fù)合麻醉+經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)患者進(jìn)行麻醉,但麻醉阻滯效果以及鎮(zhèn)痛效果欠佳,且易出現(xiàn)應(yīng)激不良反應(yīng)［4,5］,加大了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此,如何選擇正確的麻醉方式和麻醉藥物,避免機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng),減輕患者疼痛,確保手術(shù)順利進(jìn)行,具有十分重要的臨床價(jià)值。

近年來,B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到了一定的應(yīng)用。B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的靈活度較高、麻醉起效迅速,通過B超對(duì)目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)行定位,避免損傷周圍神經(jīng)及組織血管［6］,產(chǎn)生良好的麻醉阻滯效果。另外,B超能夠準(zhǔn)確顯示目標(biāo)神經(jīng)的分布、穿刺針走向以及麻藥擴(kuò)散情況,使藥效發(fā)揮最大化,可降低不良反應(yīng)發(fā)生率,麻醉安全性較高［7,8］。

本研究結(jié)果顯示,采用B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的試驗(yàn)組患者切皮時(shí)、麻醉后的皮質(zhì)醇和白介素-6水平均明顯低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。麻醉2 h及24 h后,試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分分別為(3.11±0.45)、(2.62±0.37)分,均明顯低于常規(guī)組的(4.57±0.85)、(4.24±0.63)分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。麻醉48 h后,兩組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述,與氣管插管復(fù)合麻醉+經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛相比,在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用B超引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果顯著,可減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),降低患者術(shù)后疼痛,值得臨床推廣應(yīng)用。