周翹楚，李智銘，陳志偉，許潔

（1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 皮膚科，浙江 溫州 325000）

皮膚移植是皮膚外科的一項(xiàng)重要技術(shù)，它可以作為一種最終的方式修復(fù)復(fù)雜創(chuàng)面，也可以作為一種先期閉合創(chuàng)面的手段，為復(fù)雜創(chuàng)面最后的修復(fù)重建工作做準(zhǔn)備。臨床上如基底細(xì)胞癌（basal cell carcinomas，BCC）等皮膚惡性腫瘤手術(shù)后常需較大面積缺損植皮，供皮區(qū)面積過大及切口深張力大會(huì)致難以縫合。目前有拼接法[1-2]、等面積法[3]修復(fù)巨大缺損創(chuàng)面，使供皮區(qū)寬度縮小，張力減少，有助于直接拉攏縫合。當(dāng)臨床上多處較大面積缺損修復(fù)需要多處不同面積的皮片時(shí)，我們運(yùn)用拼接法聯(lián)合等面積供皮法來修復(fù)，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018年7月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的皮膚惡性腫瘤患者3 例，其中多發(fā)性BCC患者2例，BCC并發(fā)鱗狀細(xì)胞癌患者1例，男2例，女1例，年齡56～79歲。發(fā)病部位左上肢、雙下肢1例，雙下肢1例，面部、面頸部1例。皮損面積3.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×7.5 cm。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法及原理 皮膚腫瘤多處手術(shù)切除后遺留缺損面，若采用皮片移植修復(fù)則需要多處不同面積的皮片，分別測(cè)量不同部位的手術(shù)切除范圍，評(píng)估缺損面積。

為了便于說明供皮法修復(fù)皮膚多處缺損的方法及原理，長(zhǎng)寬比大于1.5的切除面缺損設(shè)定為梭形標(biāo)準(zhǔn)化；由于皮膚固有的彈性，長(zhǎng)寬比小于1.5的切除面缺損往往呈圓形或類圓形，則將其設(shè)定為圓形標(biāo)準(zhǔn)化。若多處缺損中涉及梭形，則如圖1所 示，可以選取abcd皮片作為類梭形適當(dāng)改形，ac間距為梭形長(zhǎng)度，bd間距為梭形寬度；若多處缺損中涉及較小的圓形，可以cde類三角形皮片適當(dāng)改形直接覆蓋；若多處缺損中涉及較大的圓形，參照王強(qiáng)等[3]的等面積供皮法將供皮的長(zhǎng)度延長(zhǎng)為切除面直徑的1.5 倍后，供皮的寬度可以縮短為缺損直徑的0.6倍，供皮面積大致相同，因此將圓形切除面的直徑分別乘以0.6、1.5后，以所得數(shù)值分別為取皮區(qū)的寬度和長(zhǎng)度的假想梭形，則a'b'c'd'標(biāo)記于供皮區(qū)，a'c'間距為類梭形長(zhǎng)度，b'd'間距為類梭形寬度，沿b'd'間距可適當(dāng)調(diào)整近似為等面積供皮法切斷線，取下梭形皮片后按照等面積法進(jìn)行拼接修補(bǔ)較大面積的圓形缺損。根據(jù)術(shù)前切除范圍的測(cè)定，預(yù)先根據(jù)雙類半圓錯(cuò)位拼接法聯(lián)合等面積供皮法以及根據(jù)皮膚固有彈性的適當(dāng)改形，在如腹部進(jìn)行預(yù)先設(shè)計(jì)皮片。

若原雙類半切圓供皮面積已經(jīng)較大，新增后續(xù)供皮區(qū)面積較大，則應(yīng)選取新的供皮區(qū)域或選用合成皮膚替代物等，也可以采用聯(lián)合游離皮瓣修復(fù)等方法。游離皮片移植區(qū)10 d加壓紗布打包，10～ 12 d拆線。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果及術(shù)后隨訪 本組病例皮片全部存活，2例皮片無糜爛壞死，愈合可，1例脛骨前緣皮片邊緣部分少許糜爛，換藥后愈合。隨訪半年至1年，供皮區(qū)植皮區(qū)形態(tài)均基本滿意，皮膚質(zhì)量好，功能良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)。隨訪期間無明顯并發(fā)癥，患者對(duì)皮片移植的滿意度高。

2.2 典型病例 患者，男，77歲，左上肢、雙下肢持續(xù)性斑塊伴糜爛7年余。患者既往體健，務(wù)農(nóng)，有長(zhǎng)期日曬暴露史，生活環(huán)境無特殊，家族中無類似病史。體格檢查：患者一般情況良好，系統(tǒng)檢查無明顯異常，淺表淋巴結(jié)未觸及。皮膚科查體：左上肢前臂伸側(cè)可見約3.0 cm×4.0 cm大小褐色斑塊，邊界稍紅，表面粗糙（見圖2A），左下肢屈側(cè)可見約3.0 cm×4.0 cm及3.0 cm×3.0 cm大小黑褐色斑塊，邊界較清，表面粗糙，突出皮面（見圖2B），右下肢脛骨前緣可見約3.0 cm×4.0 cm及3.5 cm×5.0 cm大小黑色斑塊（見圖2C右c區(qū)），表面較粗糙，周圍散在兩處約1.0 cm×2.0 cm大小黑褐色斑塊，表面較粗糙，邊界較清楚（見圖2C右a-b區(qū)）。左上肢、雙下肢皮損多處病理活檢診斷為多發(fā)性BCC。行左上肢、雙下肢BCC擴(kuò)大切除術(shù)及左上肢、左下肢及部分右下肢全厚皮片植皮術(shù)、右下腹供皮。左上肢前臂切除范圍為4.0 cm×5.0 cm（見圖2A），左下肢切除范圍為4.0 cm×5.0 cm及4.0 cm×4.0 cm（見圖2B），右下肢右c區(qū)植皮區(qū)切除范圍為4.0 cm× 5.0 cm及4.5 cm×6.0 cm（見圖2C）。右下腹供皮區(qū)設(shè)計(jì)見圖3，供皮區(qū)bcd及a'b'c'd'覆蓋供應(yīng)右下肢右c區(qū)缺損，供皮區(qū)abd覆蓋供應(yīng)左上肢缺損，剩余兩處三角形供皮區(qū)供應(yīng)左下肢兩處缺損，左下肢及右下肢植皮縫合見圖4A-B。術(shù)后病理活檢診斷為多發(fā)性BCC，切緣陰性。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

腫瘤性皮損切除后的缺損需要進(jìn)行皮膚重建，根據(jù)創(chuàng)傷缺損的特點(diǎn)、鄰近皮膚的量、解剖部位的功能、恰當(dāng)?shù)拿烙^要求、缺損的解剖邊界、患者的年齡等因素選擇修復(fù)方式，如二期愈合、一期縫合、皮膚移植和局部皮瓣修復(fù)等。皮膚移植包括全厚皮片、斷層皮片、復(fù)合皮片及游離軟骨，皮片移植最常應(yīng)用于腫瘤性皮損切除后缺損。皮膚惡性腫瘤侵襲深，侵襲范圍常累及骨，有報(bào)道采用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合自體皮膚移植修復(fù)顱骨缺損鈦網(wǎng)片外露創(chuàng)面[4]。皮膚惡性腫瘤多發(fā)，則會(huì)造成多處較大面積的皮膚缺損。

圖2 77歲男性多發(fā)性BCC患者手術(shù)區(qū)

圖3 77歲男性多發(fā)性BCC患者右腹部供皮區(qū)

圖4 77歲男性多發(fā)性BCC患者手術(shù)植皮區(qū)

BCC是人類常見的惡性腫瘤[5]，也是一種皮膚科常見疾病，約占非黑色素性腫瘤的80%[6]。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與Hedgehog（Hh）信號(hào)通路、Notch信號(hào)通路、絲裂原活化蛋白激酶、Wnt/β-catenin信號(hào)通路、抗凋亡基因Bcl-2、促凋亡基因如p53等相關(guān)[7]。

BCC的治療方法包括手術(shù)切除、Mohs顯微外科手術(shù)、冷凍治療、光動(dòng)力療法、刮除、放療等。手術(shù)最常用于治療BCC，因?yàn)橥ㄟ^手術(shù)和組織病理鑒定可確認(rèn)腫瘤的邊界[8]。由于缺損的大小和形狀限制，徹底切除如BCC等皮膚惡性腫瘤后進(jìn)行一期縫合的作用是有限的，只有小的橢圓形狀缺損在一次閉合后產(chǎn)生滿意的結(jié)果。局部皮瓣可以提供一些優(yōu)點(diǎn)，包括減少瘢痕攣縮和滿意的外形、顏色和紋理匹配，然而在多處皮膚缺損，皮瓣受血供不足和閉合傷口不足、缺乏深閉合、過度緊張等影響。對(duì)于位于軀干和四肢的多發(fā)性淺表性BCC，刮除與傳統(tǒng)的組織切除術(shù)可在特殊情況下考慮，特別是多病 灶[9]。多病灶的大范圍傳統(tǒng)組織切除術(shù)造成的多處皮膚缺損往往需要多片全厚皮片進(jìn)行移植，多發(fā)的皮膚惡性腫瘤將使手術(shù)治療變得困難[10]。制備多片全厚皮片會(huì)造成供皮面積過大、切口過寬，若多處供皮則會(huì)導(dǎo)致供皮區(qū)缺損面難以縫合，或者供皮區(qū)增多，增加手術(shù)時(shí)間，影響術(shù)后效果[2]。同時(shí)手術(shù)治療如BCC等皮膚惡性腫瘤需要實(shí)現(xiàn)組織學(xué)證實(shí)切除邊界清楚的腫瘤治療以外，還需要維持正常的功能，以及在可能的情況下，達(dá)到良好的美容效 果[11]。而按照多處缺損采用多處供皮區(qū)的方式，功能和美觀都有可能受到較大的影響。

皮膚惡性腫瘤術(shù)后缺損是外科領(lǐng)域的一個(gè)重要的問題[12]，術(shù)后多處缺損可能需要一種更好的方法修復(fù)。因此，在臨床工作中，可以采取拼接法[1-2]聯(lián)合等面積供皮法[3]來修復(fù)術(shù)后多處缺損。皮膚缺損后，由于皮膚固有的彈性收縮，創(chuàng)面往往呈圓形或類圓形。拼接法通過缺損標(biāo)準(zhǔn)化，以圓形來設(shè)計(jì)手術(shù)思路，圓形半徑為r。拼接法考慮直接縫合圓形缺損，縫合后切口長(zhǎng)度為周長(zhǎng)的一半即3.14r，縫合兩邊距離等于直徑2r，如果r值較大，則縫合張力增大，且切口兩端隆起變得明顯，需要修剪去除隆起“貓耳”的正常組織，切口進(jìn)一步延長(zhǎng)。為克服以上缺點(diǎn)，陸鑫峰等[1]和張倩等[2]將一個(gè)圓分割成2個(gè)半圓，并按直徑錯(cuò)位排列，取皮后對(duì)點(diǎn)對(duì)位縫合，明顯減少了供皮區(qū)的張力和切口長(zhǎng)度。而王強(qiáng)等[3]運(yùn)用等面積供皮法通過將缺損標(biāo)準(zhǔn)化，以圓形來設(shè)計(jì)手術(shù)思路，將圓形切除面的直徑分別乘以0.6、1.5后，以等面積原理，將所得數(shù)值分別為取皮的寬度和長(zhǎng)度，在供皮區(qū)畫出梭形取皮范圍。在切取皮片后按照預(yù)先設(shè)計(jì)的切割線將皮片分成兩個(gè)三角形皮片，分別覆蓋于缺損區(qū)兩側(cè)，對(duì)位縫合將較大的圓形缺損修復(fù)，而供皮區(qū)遺留缺損為梭形以利于縫合。所取的皮片既能滿足修復(fù)缺損的需要，而且因?yàn)楣┢挾却蟠罂s小后，供皮區(qū)缺損面張力大大減小。

拼接法及等面積供皮法通過不同的方式將類圓形缺損在供皮區(qū)改形設(shè)計(jì)，通過雙半切圓或梭形改形都能最大化利用皮片，減少了供皮區(qū)面積，減少供皮區(qū)張力，供皮區(qū)直接縫合較轉(zhuǎn)移皮瓣、皮膚擴(kuò)張器等方法更為簡(jiǎn)易，并有利于術(shù)后恢復(fù)。而運(yùn)用拼接法聯(lián)合等面積法修復(fù)多處皮膚缺損，可以根據(jù)皮膚缺損的具體大小形態(tài)預(yù)先設(shè)計(jì)供皮區(qū)。首先在供皮區(qū)以雙半切圓錯(cuò)位拼接法為第一層次設(shè)計(jì)，然后根據(jù)植皮區(qū)手術(shù)缺損的面積大小測(cè)量以及形態(tài)評(píng)估后進(jìn)行雙半切圓皮片內(nèi)的第二層次設(shè)計(jì)。將多處缺損分類處置，植皮區(qū)手術(shù)缺損為梭形則稍改形可直接置于雙半切圓設(shè)計(jì)中；植皮區(qū)手術(shù)缺損為面積較小的類圓形或圓形缺損則直接用單一的三角形皮片，置于雙半切圓設(shè)計(jì)中；植皮區(qū)手術(shù)缺損為較大的類圓形或圓形缺損則可結(jié)合等面積供皮法，根據(jù)等面積法換算改形成梭形，再置于雙半切圓設(shè)計(jì)中；植皮區(qū)手術(shù)缺損為多處較小的類圓形或圓形缺損可與梭形設(shè)計(jì)互相拼接設(shè)計(jì)于雙半切圓中。

拼接法聯(lián)合等面積法發(fā)揮了等面積供皮法圓形改梭形的優(yōu)勢(shì)，供皮寬度大大縮小，縮小了供皮面積，避免了供皮區(qū)皮源的浪費(fèi)，同時(shí)也應(yīng)用了錯(cuò)位拼接法的供皮區(qū)易于縫合的原理，其間運(yùn)用錯(cuò)位拼接法構(gòu)建供皮區(qū)主體，利用皮膚的彈性多重利用等面積法處理圓形或類圓形切面改形成梭形進(jìn)而至半切圓形，避免了多處取皮區(qū)，取得了較好的效果。手術(shù)方式較局部皮瓣、皮膚擴(kuò)張器等方式簡(jiǎn)單易行，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，將原來的多處供皮區(qū)集中在一處遮蓋部位，形態(tài)美觀也得到了改善。