金永祥 耿慶榮 劉冬

哮喘是老年人常見(jiàn)的上呼吸道慢性疾病，臨床上以咳嗽、咳痰、喘憋為主要臨床癥狀，老年性哮喘病程一般較長(zhǎng)，且病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[1]?；颊叱３Ｓ捎诩膊〉睦_導(dǎo)致大量負(fù)面情緒的形成，對(duì)患者的治療依從性造成嚴(yán)重影響。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[2]，老年性哮喘患者的發(fā)病率為3.82%，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查[3]，50歲以上人群哮喘的發(fā)病率達(dá)到15%以上。糖皮質(zhì)激素治療哮喘對(duì)于患者的肺部炎癥具有一定緩解治療作用，但是長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素對(duì)于患者易造成體液潴留、腎上腺功能抑制以及骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)[4]。所以在臨床工作中，對(duì)患者在進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療的同時(shí)，及時(shí)對(duì)患者的病因展開(kāi)分析，對(duì)老年哮喘患者及時(shí)有效開(kāi)展健康管理，提升患者依從性的同時(shí)，提高患者的治療效果，對(duì)于患者的預(yù)后及生命質(zhì)量的提升具有積極的意義。本研究將通過(guò)對(duì)噻托溴銨粉霧劑治療聯(lián)合系統(tǒng)化健康管理對(duì)社區(qū)老年哮喘患者的癥狀緩解情況、肺通氣功能和生活質(zhì)量的影響研究，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為本院2015年2月—2017年2月住院的哮喘患者120例，按照隨機(jī)原則，使用隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，各組60例患者，兩組患者年齡、性別、文化程度、病情分布的差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。所有患者均簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理學(xué)術(shù)委員會(huì)論證通過(guò)。

1.2 患者入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡均在60歲以上；（3）所有患者肺功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)[6]；（4）患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)高壓、胸骨骨折患者；（2）精神障礙患者；（3）伴有高血壓、糖尿病以及腫瘤史患者；（4）昏迷不醒患者；（5）嚴(yán)重心臟疾病、肝腎功能不全患者；（6）本次治療前3個(gè)月內(nèi)曾使用過(guò)激素類藥物。

1.3 研究方法

本研究患者均采用門診治療，對(duì)患者開(kāi)展定期檢查和隨訪。觀察組患者采用噻托溴銨粉霧劑聯(lián)合系統(tǒng)化健康管理聯(lián)合治療，對(duì)照組僅采用噻托溴銨粉霧劑進(jìn)行治療。

噻托溴銨粉霧劑（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060454，180μg/10s）治療，每日1次，每次180 μg。治療12周。

系統(tǒng)化健康管理[7]：（1）建立哮喘疾病綜合管理團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)由醫(yī)院呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生任組長(zhǎng)，由呼吸內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士以及公共衛(wèi)生健康管理醫(yī)師組成，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，所有醫(yī)護(hù)人員對(duì)哮喘的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)掌握度均在90%以上。（2）患者哮喘專案構(gòu)建。對(duì)所有入選患者在進(jìn)行接診時(shí)，統(tǒng)一建立哮喘疾病專案，及時(shí)對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度以及日常生活習(xí)慣進(jìn)行針對(duì)性問(wèn)卷，進(jìn)而得出患者的危險(xiǎn)因素早期識(shí)別，針對(duì)患者的早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，及時(shí)開(kāi)展早期干預(yù)，例如，患者的心理波動(dòng)水平較高，則及時(shí)對(duì)患者開(kāi)展心理干預(yù)，降低患者的負(fù)面情緒；患者的生活習(xí)慣例如抽煙、喝酒等，及時(shí)開(kāi)展健康生活方式干預(yù)；患者日常生活中的各種誘因，例如動(dòng)物皮毛、花粉等，及時(shí)對(duì)患者健康管理，降低生活中不良誘因的產(chǎn)生。（3）系統(tǒng)化健康管理，定期對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)展健康知識(shí)講座，每?jī)芍?次，從哮喘疾病的誘因、治療、預(yù)防以及成功案例現(xiàn)場(chǎng)講解，增加患者的治療依從性和戰(zhàn)勝疾病信心。（4）定期隨訪，根據(jù)患者的病情，及時(shí)開(kāi)展隨訪，對(duì)患者可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥進(jìn)行早期識(shí)別，早期調(diào)整治療方案。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組患者治療效果評(píng)價(jià) 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：患者治療后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)庵笜?biāo)明顯恢復(fù)則為顯效，患者治療后，臨床癥狀有所改善，患者意識(shí)恢復(fù)且清醒，相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)改善為有效，患者經(jīng)過(guò)治療后，臨床癥狀和血?dú)庵笜?biāo)均未發(fā)生顯著改善甚至發(fā)生惡化則為無(wú)效。總有效率=（有效+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 兩組患者臨床癥狀改善情況對(duì)比 對(duì)患者喘憋癥狀明顯改善時(shí)間、肺部哮鳴音消失時(shí)間以及治療前和治療1、6、9個(gè)月患者隨訪當(dāng)日夜間喘息發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。

1.4.3 兩組患者肺功能對(duì)比 分別于治療前和治療后1、6、9個(gè)月對(duì)患者的用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）以及第1秒用力呼氣量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）進(jìn)行對(duì)比。肺功能檢測(cè)使用美能肺功能檢查儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.4 兩組患者自護(hù)能力對(duì)比觀察 分別與治療前和治療后1、6、9個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行自護(hù)能力測(cè)定量表（ESCA）[9]評(píng)價(jià)，ESCA量表從患者的自我概念、責(zé)任感、技能以及健康知識(shí)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分172分，分?jǐn)?shù)越高，患者的自護(hù)能力越好。

1.4.5 兩組患者生活滿意度對(duì)比觀察 使用生活滿意度評(píng)價(jià)量表（LSR）[10]對(duì)患者治療前和治療2周后的生活滿意度進(jìn)行評(píng)估，項(xiàng)目包括患者的熱情度、決心度、自我愿望實(shí)現(xiàn)、自我評(píng)價(jià)以及心境等5個(gè)方面，總分為25分，分值越高表示患者滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

文中數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行匯總分析。其中計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n）%，表示采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對(duì)比

通過(guò)12個(gè)月的治療，觀察組顯效34例，有效20例，無(wú)效6例，對(duì)照組顯效20例，有效25例，無(wú)效15例，觀察組治療總有效率為90.00%（54/60），高于對(duì)照組患者75.00%（45/60），兩組患者療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.681，P=0.031）。

2.2 兩組患者臨床癥狀改善情況對(duì)比。

觀察組患者的喘憋消失時(shí)間以及肺部哮鳴音消失時(shí)間均明顯低于對(duì)照組。治療前和治療1個(gè)月，兩組患者的當(dāng)日夜間喘憋率差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療6、9個(gè)月，觀察組患者的當(dāng)日夜間喘憋率顯著低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后肺功能比較

在患者治療前，兩組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)治療，兩組患者的肺功能各項(xiàng)指標(biāo)（FVC、FEV1、FEV1/FVC）均明顯改善，且觀察組患者的肺功能各項(xiàng)指標(biāo)（FVC、FEV1、FEV1/FVC）高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者自護(hù)能力對(duì)比觀察

治療前，兩組患者的自我概念、責(zé)任感、技能以及健康知識(shí)水平之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)治療后，患者的自我概念、責(zé)任感、技能以及健康知識(shí)水平明顯上升，且觀察組患者的自我概念、責(zé)任感、技能以及健康知識(shí)水平高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者生活滿意度對(duì)比觀察

治療前，兩組患者的生活滿意度差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)治療后，兩組患者對(duì)生活的滿意度顯著提升，且觀察組患者對(duì)生活的滿意度顯著高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

3 討論

哮喘是老年人常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[11]，該病的長(zhǎng)期遷延不愈對(duì)患者的呼吸功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，同時(shí)，極大程度降低患者的生命質(zhì)量，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。臨床上，對(duì)于老年性哮喘患者的癥狀，首要目的是減輕患者的臨床癥狀，糖皮質(zhì)激素良好的抗炎作用，可以迅速糾正患者肺部組織炎癥反應(yīng)，有效降低患者炎癥反應(yīng)造成的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，改善氣管痙攣[13]。但是在實(shí)際臨床應(yīng)用中，常常由于長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素，患者容易造成高血糖、體重增加過(guò)快以及失眠等短期不良后果，所以，在臨床上，通過(guò)尋找輔助性治療手段，有效降低糖皮質(zhì)激素的使用時(shí)間，對(duì)于患者的預(yù)后具有重要意義。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

表2 兩組患者臨床癥狀改善情況對(duì)比

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）

治療1個(gè)月FVC（L） FEV1（%） FEV1/FVC（%） FVC（L） FEV1（%） FEV1/FVC（%）觀察組（n=60） 1.31±0.27 54.27±6.29 78.61±6.35 1.39±0.07 57.87±0.22 81.23±1.30對(duì)照組（n=60） 1.30±0.29 54.01±6.07 78.30±6.07 1.35±0.08 55.32±0.92 79.22±1.24組別 治療前t值 0.195 0.230 0.273 2.915 20.881 8.666 P值 0.845 0.818 0.785 0.004 0.000 0.000

表3 （續(xù)表）

表4 兩組患者的自我管理能力對(duì)比觀察（分，±s）

表4 兩組患者的自我管理能力對(duì)比觀察（分，±s）

指標(biāo) 組別 治療前 治療1個(gè)月 治療6個(gè)月 治療9個(gè)月自我概念 觀察組（n=60） 60.04±5.86 62.05±1.10 64.74±5.76 66.65±5.12對(duì)照組（n=60） 60.05±5.69 60.60±1.21 61.64±5.59 62.18±5.77 t值 0.010 6.868 2.992 4.488 P值 0.992 0.000 0.003 0.000責(zé)任感 觀察組（n=60） 28.87±3.45 42.03±3.49 44.74±5.43 46.05±3.80對(duì)照組（n=60） 28.23±3.58 39.43±3.31 41.04±5.61 43.60±4.76 t值 1.061 4.187 3.671 3.116 P值 0.290 0.000 0.000 0.002技能 觀察組（n=60） 29.87±1.47 43.65±1.06 45.98±4.81 46.72±3.80對(duì)照組（n=60） 29.89±1.55 41.18±1.76 43.94±4.49 43.55±4.76 t值 0.077 9.312 2.401 4.031 P值 0.939 0.000 0.018 0.000健康知識(shí)水平 觀察組（n=60） 27.35±2.08 28.83±1.12 40.39±1.13 43.33±2.87對(duì)照組（n=60） 27.15±2.23 27.89±1.72 28.24±1.81 41.15±1.11 t值 0.541 3.547 44.107 5.488 P值 0.590 0.001 0.000 0.000自護(hù)能力總分 觀察組（n=60） 140.65±5.66 150.05±7.36 157.76±17.06 166.85±5.88對(duì)照組（n=60） 140.14±5.37 145.58±6.75 150.32±17.31 160.46±5.37 t值 0.539 3.467 2.371 6.216 P值 0.591 0.001 0.019 0.000

表5 兩組患者對(duì)生活的滿意度對(duì)比觀察（分，±s）

表5 兩組患者對(duì)生活的滿意度對(duì)比觀察（分，±s）

組別LSR治療前 治療1個(gè)月 治療6個(gè)月 治療9個(gè)月觀察組（n=60） 15.32±2.33 16.22±2.10 17.74±2.76 19.65±2.12對(duì)照組（n=60） 15.67±2.34 15.68±2.21 16.64±2.59 17.18±2.77 t值 0.874 3.913 2.251 5.485 P值 0.384 0.000 0.026 0.000

本研究中采用噻托溴銨粉霧劑糖皮質(zhì)激素聯(lián)合系統(tǒng)化健康管理治療，通過(guò)對(duì)患者的系統(tǒng)化健康教育，由醫(yī)護(hù)人員參與，對(duì)患者的發(fā)病誘因進(jìn)行共同尋找，通過(guò)對(duì)患者的日常生活中的行為方式、心理波動(dòng)情況以及家庭情況的深入了解，從根源上對(duì)患者的哮喘發(fā)病誘因進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)患者的誘因及時(shí)進(jìn)行排除，同時(shí)在藥物的治療作用下，及時(shí)有效，較短時(shí)間對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行改善，對(duì)于患者的負(fù)面情緒的產(chǎn)生具有抑制作用。有研究報(bào)道顯示[14]，患者的負(fù)面情緒的產(chǎn)生與機(jī)體的前列腺素的分泌相關(guān)，而機(jī)體前列腺激素的分泌與患者的應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)，患者在較高應(yīng)激狀態(tài)下，呼吸道平滑肌痙攣性收縮，患者的臨床癥狀加劇，同時(shí)，在夜間，患者在睡眠狀態(tài)下，肌肉處于松弛狀態(tài)，患者由于夜間氣溫、濕度以及情緒的波動(dòng)，極易造成患者的夜間哮喘發(fā)病率上升。本研究結(jié)果顯示，在系統(tǒng)化健康管理作用下，觀察組患者的臨床受益顯著高于對(duì)照組，分析認(rèn)為，隨著患者健康知識(shí)的普及以及日常生活中的發(fā)病誘因的降低，患者臨床癥狀明顯改善，隨著患者臨床癥狀的改善，患者對(duì)疾病的戰(zhàn)勝信念增強(qiáng)，患者的負(fù)面情緒明顯下降，同時(shí)，對(duì)患者的自護(hù)能力分析可得，患者的自我護(hù)理能力隨之上升，患者的生活滿意度隨之升高。陳墩順等[15]對(duì)支氣管哮喘患者進(jìn)行系統(tǒng)化健康管理中提出，通過(guò)對(duì)患者的系統(tǒng)化社區(qū)健康管理，提升患者的社區(qū)治療信念和依從性，對(duì)于患者的負(fù)面情緒降低和自護(hù)能力的提升具有積極的意義，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，噻托溴銨粉霧劑治療聯(lián)合系統(tǒng)化健康管理對(duì)患者的臨床癥狀和肺功能明顯改善，提高患者生存質(zhì)量，對(duì)于患者的預(yù)后具有積極的意義。