戴保玲 姚常偉 郭靜

病案首頁作為一種能夠概括整份住院病歷中的最為重要的信息，能夠用于反映患者整份住院病歷的信息，在絕大多數(shù)情況下，被臨床醫(yī)生作為醫(yī)療以及科研的最重要的原始數(shù)據(jù)。但研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填報過程中存在著一定的缺陷，并對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量造成了影響[1]。本次研究通過對中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)填寫存在的缺陷問題進行統(tǒng)計分析，總結(jié)醫(yī)院對提高中醫(yī)病案首頁填寫質(zhì)量采取的干預措施，評價持續(xù)質(zhì)量改進前后病案首頁填寫質(zhì)量的實施效果，提出能夠有效提高病案首頁填寫質(zhì)量的方法和措施，確保病案首頁信息填寫的完整性、規(guī)范性、邏輯性，為實現(xiàn)醫(yī)院科學管理、決策提供真實可靠的數(shù)據(jù)支撐。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將通過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)住院病案首頁監(jiān)測與直報系統(tǒng)上報的住院病案首頁作為篩查對象，篩選出我院2017年第4季度上報的中醫(yī)住院病案首頁共1 889份，其中有779份曾上傳失敗，對導致上傳失敗的原因進行分析（由住院病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷所致），針對這些缺陷制定改進措施干預并應用于我院2018年第4季度工作中，對我院2018年第4季的住院病案首頁數(shù)據(jù)填報情況進行統(tǒng)計，共收集2 013份，統(tǒng)計上傳失敗的病案數(shù)，并分析由住院病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷所致的原因，對比干預前后病案首頁的數(shù)據(jù)以及編碼情況。

表1 對比干預前后住院病案首頁的數(shù)據(jù)以及編碼質(zhì)量 [份（%）]

1.2 方法

干預措施如下：（1）加強對醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)病案首頁規(guī)范化填寫的培訓；（2）強化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識及風險意識；（3）提高編碼員和質(zhì)控員的專業(yè)性和嚴謹性；（4）完善信息系統(tǒng)建設(shè)；（5）形成有效的中醫(yī)病案首頁質(zhì)控體系，實行環(huán)節(jié)質(zhì)控和終未質(zhì)控相結(jié)合；（6）進行病案首頁專項檢查，并納入科室績效考核。

1.3 觀察指標

按照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)住院病案首頁填寫說明》[2]《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》[3]《中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則》[4]《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求[5]，結(jié)合《中醫(yī)疾病分類與代碼（95）版》[6]《疾病分類與代碼ICD-10（國標版）》[7]、直報系統(tǒng)字典庫的指標值，對我院2017年第4季度住院上報失敗的病案首頁（干預前）與我院2018年第4季的住院病案首頁數(shù)據(jù)填報情況進行統(tǒng)計（干預后），對比干預前后病案首頁的數(shù)據(jù)以及編碼質(zhì)量，觀察指標包括患者基本信息漏填錯誤、主病診斷缺失或編碼錯誤、其它癥狀診斷缺失或編碼錯誤、主癥治療選擇或編碼錯誤、其它癥狀治療選擇或編碼錯誤。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用Excel對數(shù)據(jù)資料進行雙人雙錄入，利用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

我院2018年第4季度的住院病案首頁數(shù)據(jù)填報情況（干預后）與我院2017年第4季度上報失敗的住院病案首頁（干預前）相比，患者基本信息漏填錯誤、主病診斷缺失或編碼錯誤、其它癥狀診斷缺失或編碼錯誤、主癥治療選擇或編碼錯誤、其它癥狀治療選擇或編碼錯誤所占百分比較低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

住院病案首頁是住院患者信息的高度濃縮，是醫(yī)療服務(wù)信息最基本的直接來源，是醫(yī)教研和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、臨床路徑管理、醫(yī)保費用結(jié)算、付費方式改革等工作的需要，是醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理醫(yī)院的重要手段，是正確決策、有效監(jiān)管的重要依據(jù)[8]。病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量不僅反映醫(yī)務(wù)人員的責任心和醫(yī)療技術(shù)水平，還衡量著整個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，是醫(yī)院信息化建設(shè)的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院管理的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并對醫(yī)療、教學和科研等各項工作產(chǎn)生直接影響，是對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效的評估，也反映出醫(yī)院危重病例救治能力，更是三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審的重要依據(jù)，因此按要求填寫病案首頁是每位醫(yī)務(wù)人員必須具備的技能之一[9-10]。中醫(yī)病案首頁內(nèi)容填寫準確與否，直接影響醫(yī)院等級評審、重點學科（?？疲┑慕ㄔO(shè)及醫(yī)療糾紛的處理，與中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理有密切的關(guān)系。因此，通過中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)填寫缺陷的統(tǒng)計分析研究，強化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識及風險意識，嚴格規(guī)范病歷書寫質(zhì)量及病案首頁質(zhì)量監(jiān)控，加強對中醫(yī)病案首頁規(guī)范化填寫的培訓，形成有效的中醫(yī)病案質(zhì)控體系，對提高中醫(yī)臨床醫(yī)療質(zhì)量具有重大意義。本次結(jié)果顯示，干預后與干預前相比，患者基本信息漏填錯誤、主病診斷缺失或編碼錯誤、其它癥狀診斷缺失或編碼錯誤、主癥治療選擇或編碼錯誤、其它癥狀治療選擇或編碼錯誤所占百分比較低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，提高中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)填寫的質(zhì)量，可更好地保證病案首頁數(shù)據(jù)的準確性、及時性、可靠性，真實反映醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和管理水平，提高醫(yī)院住院績效統(tǒng)計分析報告結(jié)果的真實性，有助于醫(yī)院管理部門制定正確的管理方針、措施等，有助于提升中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)病案質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量。