季蔚青,張杰超,鄧大明

(上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 藥劑科,上海200000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是近代人工膝關(guān)節(jié)成功應(yīng)用于病人后逐漸發(fā)展起來的一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù),它能非常有效的根除晚期膝關(guān)節(jié)疼痛,極大提高關(guān)節(jié)病患者的生活質(zhì)量。但是,術(shù)后發(fā)生感染是其嚴重的并發(fā)癥,據(jù)統(tǒng)計,關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染早期患者的感染率常超過10%[1]。一旦發(fā)生,會對患者身心造成極大痛苦,并延長住院天數(shù)和醫(yī)療費用,嚴重影響臨床治療和預(yù)后。因此,對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全過程因素進行綜合分析顯得尤為重要,本文依據(jù)患者的術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后臨床指標(biāo),進行全面評估,以期客觀闡明造成感染的正相關(guān)危險影響因素和預(yù)防用抗菌素的療效,預(yù)防和避免人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取某三甲關(guān)節(jié)病專科醫(yī)院2017年全年TKA術(shù)共540例為研究對象,其中男性101例,女性439例,年齡35歲-94歲,平均68.25歲,手術(shù)方式為單膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)460例,雙膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)80例。

1.2 方法

根據(jù)患者臨床資料中的年齡,性別,基礎(chǔ)疾病,疾病診斷,激素用藥史,手術(shù)方式,術(shù)后引流管置管時間等因素,分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)因素,將預(yù)防用抗菌素使用時間與感染因素進行整合分析。再將高影響因素做logistic回歸分析,得出結(jié)論,闡述TKA術(shù)與術(shù)后感染的高影響因素,以及TKA手術(shù)圍手術(shù)期不同療程預(yù)防用抗菌素的療效,為圍手術(shù)期執(zhí)行準(zhǔn)確的診療方案、合理應(yīng)用預(yù)防用抗菌素,提供確切依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計處理

采用SPSS 25軟件統(tǒng)計處理,進行單因素分析χ2檢驗,顯著性差異變量進行Logistic回歸分析,服從P<0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1540例TKA術(shù),發(fā)生術(shù)后感染12例,感染率為2.22%。

2.2 單因素分析

年齡、疾病、合并糖尿病、激素使用、引流管時間因素與TKA術(shù)后感染有關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后單因素分析與感染率(%)

2.3 Logistic多因素分析

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、合并糖尿病、引流時間、激素使用是引起TKA后感染的危險因素,見表2。

表2 多因素分析

2.4 預(yù)防用抗菌素效用比較

2.4.1一般資料比較

將預(yù)防用抗菌素用藥時間分為3組,性別和年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.4.2預(yù)防用抗菌素效用分析

患者術(shù)后預(yù)防使用抗生素24H及48H兩組,沒有統(tǒng)計學(xué)差異；>48H組分別與24H和48H組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),平均住院天數(shù)比較,術(shù)后>48H組住院天數(shù)最長。(見表4)

表3 一般資料比較(例)

3 討論

研究結(jié)果顯示,540例TKA術(shù),發(fā)生術(shù)后感染12例,感染率2.22%。TKA術(shù)是治療中晚期關(guān)節(jié)炎患者的有效手段。但術(shù)后感染是該手術(shù)最大的危險因素,根據(jù)英國對骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后感染發(fā)生率的統(tǒng)計結(jié)果為2.23%[2]。我國各類醫(yī)院做過的研究結(jié)果均稍高于英國的數(shù)據(jù),本研究的術(shù)后感染率低于國內(nèi)外數(shù)據(jù)。

表4 預(yù)防用抗菌素效用比較

注：①*：P值為術(shù)后24 h組與術(shù)后48 h組兩組相比；②#：P值為術(shù)后>48 h組與術(shù)后24 h組和術(shù)后48 h組比較。

綜合TKA圍手術(shù)期單因素及Logistic多因素分析,感染與患者年齡、疾病診斷、合并癥、激素使用、引流管時間有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)患者年齡越大,感染風(fēng)險越大。文獻報道稱高齡患者身體狀態(tài)往往較差,合并多項基礎(chǔ)疾病,生理機能較低年輕人低,傷口愈合以及抵御病原微生物的能力有所下降,而年齡≥70周歲是導(dǎo)致TKA后發(fā)生感染的危險因素,相對而言不利手術(shù)切口愈合,因此可能更容易發(fā)生感染[3]。

納入本研究疾病為骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎兩類患者。研究發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎感染發(fā)生率較高(P<0.05)。骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變,全身免疫能力正常,而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為免疫性關(guān)節(jié)疾病,伴有免疫紊亂等全身情況,皮膚血循較差,常因營養(yǎng)不良導(dǎo)致傷口感染。二類病種的臨床情況不同,因而制定不同的圍手術(shù)期抗生素使用診療方案,對于減少TKA術(shù)后發(fā)生感染有積極的影響。

研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病、激素用藥史,術(shù)后引流管放置時間,也是引發(fā)術(shù)后感染的高危險因素,分析原因如下：①糖尿?。夯颊咝g(shù)前血糖控制不佳則發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險相對較高[4],有研究表明糖尿病增加術(shù)后感染風(fēng)險的一個機制是高血糖會損害機體免疫功能,使白細胞功能減弱,從而阻礙傷口愈合[5],其他國內(nèi)外的研究也得出了類似的結(jié)果[6,7]。②激素：本研究患者有較多病人為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,術(shù)前長期應(yīng)用激素,與未用激素患者相比,感染率較高。糖皮質(zhì)激素時間使用長,往往會出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌功能減退甚至衰竭。手術(shù)應(yīng)激需要大量糖皮質(zhì)激素參與,但身體往往分泌不足,隨之就引發(fā)諸如代謝紊亂、水鈉潴留、抗炎功能降低而導(dǎo)致的皮膚愈合不良甚至感染等比較嚴重的不良反應(yīng)[8]。③術(shù)后引流管放置：術(shù)后引流管放置時間越長感染的風(fēng)險越大,常規(guī)引流管應(yīng)在24 h內(nèi)拔出,否則增加感染幾率；最長不超過48 h。感染的可能原因是管道與外界相通,同時積血是細菌生長的天然培養(yǎng)基,容易發(fā)生逆行感染[9]。本研究中,術(shù)后24 h內(nèi)拔出引流管,較術(shù)后超過24 h拔管,患者感染風(fēng)險較小。因此,術(shù)后24 h內(nèi)盡量拔除引流管,否則增高感染幾率。

預(yù)防用抗菌素方面,本研究發(fā)現(xiàn)抗生素使用時限和性別、年齡有關(guān)。有文獻中認為,性別與TKA術(shù)后感染沒有明顯相關(guān)性[10]；但也有文獻報道的研究發(fā)現(xiàn),在TKA的患者中,男性患者的感染率高于女性患者,男女分別為0.97%和0.66%[11]。在本研究當(dāng)中,男性的抗生素使用時間較女性長,可能是男性的生活習(xí)慣比較粗獷導(dǎo)致男性患者術(shù)后感染率較高的原因,所以男性預(yù)防抗生素使用時間較女性長。高齡患者預(yù)防使用抗生素時間也較年齡低于70歲的患者長,這也和高齡患者容易誘發(fā)感染有關(guān),但要注意保護高齡患者的肝腎功能。

納入本研究所使用預(yù)防用抗生素都為頭孢唑林鈉,研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防抗生素使用時間24 h與48 h的患者,兩者發(fā)生感染率無明顯差異,住院天數(shù)也沒有差異；使用超過48 h的患者感染率及住院時間明顯升高,與小于48 h的患者相比兩者有明顯差異。本研究有1/3患者使用抗生素超過24 h。但本研究結(jié)果進一步證實了抗生素使用24 h和48 h,對于預(yù)防感染效果沒有差異,這對該院的膝置換臨床抗生素使用有一定的指導(dǎo)意義。預(yù)防抗生素使用大于48 h的患者,大部分都是高齡且有較多基礎(chǔ)疾病的患者,或合并類風(fēng)關(guān),有較高感染風(fēng)險,臨床醫(yī)師往往因預(yù)防感染而延長抗生素使用時間,但是本研究結(jié)果顯示,延長抗菌素使用時間后并沒有降低感染發(fā)生率。如果圍手術(shù)期評估患者有較高的感染風(fēng)險,則應(yīng)該根據(jù)抗菌素藥理特性,做最優(yōu)化選擇,而不是采用延長1代頭孢菌素藥物使用時間的方法。

TKA術(shù)后感染原因是多因素共同作用而導(dǎo)致的,采取綜合措施必能降低TKA術(shù)后感染發(fā)生率。