張瓊

【摘要】慢性腎衰竭（CRF）是由各種腎臟疾病進(jìn)行性發(fā)展所導(dǎo)致的一種腎臟結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生不可逆損害的終末階段，此類患者機(jī)體防御能力顯著下降，加之代謝功能紊亂，可出現(xiàn)多器官系統(tǒng)并發(fā)癥或嚴(yán)重后遺癥。雖然維持性血液透析技術(shù)的進(jìn)步使得終末期腎病患者生命期限延長，生活質(zhì)量獲得改善，但心血管疾病仍然是導(dǎo)致CRF患者死亡的重要原因之一。近年來隨著超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步，該檢查手段在腎病患者中的應(yīng)用越來越廣泛，本文將就超聲診斷技術(shù)對CRF所致心血管疾病的診斷價(jià)值及應(yīng)用進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】慢性腎衰竭；心血管疾病；超聲診斷；研究進(jìn)展

【中圖分類號】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.9..02

心血管疾病與相關(guān)并發(fā)癥在慢性腎衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）患者中是普遍存在的，在接受腎臟替代治療的CRF患者中它也是頭號致死因素。目前超聲已成為評價(jià)心臟血管結(jié)構(gòu)和功能的重要診斷工具，有資料顯示超聲不僅能識別心臟血管損害形式，而且能夠?yàn)轭A(yù)后評估及臨床隨訪提供幫助。由此可見，超聲診斷技術(shù)在CRF患者中的應(yīng)用和發(fā)展前景十分廣闊，有必要作深入研究。

1 CRF導(dǎo)致的動(dòng)脈改變的超聲診斷研究進(jìn)展

1.1 CRF患者動(dòng)脈改變的病理基礎(chǔ)

大量文獻(xiàn)報(bào)道顯示CRF患者發(fā)生心血管病變的幾率較高，而且心血管病變還是CRF及血液透析患者死亡的重要原因之一。此外，該項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)長期動(dòng)脈壁硬度增加、彈性減弱會(huì)導(dǎo)致脈壓增大。相似研究指出動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度與斑塊形成是CRF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血液透析能夠清除體內(nèi)的小分子毒素，改善內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，在一定程度上能夠延緩動(dòng)脈硬化形成和進(jìn)展，但是目前尚無直接證據(jù)能夠證明該假設(shè)[1]。

1.2 超聲技術(shù)對動(dòng)脈改變的檢測參數(shù)

1.2.1 動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性

二維超聲能夠清晰的觀察到斑塊內(nèi)部成分及新生血管，通過斑塊內(nèi)回聲來評估其穩(wěn)定性。臨床已經(jīng)證實(shí)不穩(wěn)定斑塊表現(xiàn)為低回聲，而穩(wěn)定斑塊則表現(xiàn)為高回聲。近年來有國外學(xué)者通過對比斑塊內(nèi)灰階中位數(shù)（GSM）來分析斑塊類型，如果GSM測量值較高則提示斑塊內(nèi)的鈣化程度較高，如果測量值較低則提示斑塊內(nèi)存在出血或壞死情況[2]。利用斑塊內(nèi)GSM測量值能夠準(zhǔn)確了解斑塊組織學(xué)穩(wěn)定性。如果在原有毛細(xì)血管的基礎(chǔ)上形成新的毛細(xì)血管，則該過程稱為新生血管，新生血管的內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)影響斑塊的穩(wěn)定性導(dǎo)致其破裂出血，因此該項(xiàng)指標(biāo)也成為心腦血管病變的危險(xiǎn)因素。

1.2.2 動(dòng)脈彈性

動(dòng)脈彈性能夠反映管壁擴(kuò)張能力及管壁順應(yīng)性，指動(dòng)脈血管對血液等壓力的承受能力，彈性降低會(huì)增加動(dòng)脈損傷內(nèi)膜損傷或中層斷裂風(fēng)險(xiǎn)。血管回聲跟蹤技術(shù)能夠跟蹤血管壁組織運(yùn)動(dòng)軌跡，準(zhǔn)確測量動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)張程度，從而評估血管彈性。結(jié)合血壓能夠客觀評估動(dòng)脈管壁僵硬度。有研究采用該技術(shù)對高血壓患者的動(dòng)脈彈性功能進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)其能夠早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈彈性功能減低情況，而且各參數(shù)間的相關(guān)性較好，檢測指標(biāo)較為靈敏[3]。二維超聲應(yīng)變技術(shù)能夠?qū)Ω信d趣組織運(yùn)動(dòng)軌跡進(jìn)行逐幀跟蹤，而且不受血管壁運(yùn)動(dòng)方向的影響，所反映的測量參數(shù)比較全面，包括組織運(yùn)動(dòng)位移、速度、應(yīng)變等。

1.2.3 內(nèi)皮功能

內(nèi)皮系統(tǒng)是人體最龐大的一個(gè)器官系統(tǒng)，它的正常運(yùn)轉(zhuǎn)是保證血管管壁正常擴(kuò)張、密閉不通透的重要基礎(chǔ)。大量資料表明合并高血壓、高血脂、腎病等相關(guān)疾病的患者，在早期均會(huì)出現(xiàn)內(nèi)皮功能紊亂失調(diào)，這是因?yàn)榇祟惣膊?huì)加速全身動(dòng)脈僵硬度改變，當(dāng)內(nèi)皮功能不全時(shí)動(dòng)脈血管順應(yīng)性就會(huì)受損，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁發(fā)生重塑，促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)生進(jìn)展[4]。心血管危險(xiǎn)因素的靶器官之一就是血管內(nèi)皮，內(nèi)皮功能改變也是一種彌漫性疾病，隨著病情的發(fā)展會(huì)逐漸累及股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等。一項(xiàng)針對高血壓病例的臨床研究已證實(shí)內(nèi)皮功能損傷是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)也是心絞痛、充血性心衰等心血管疾病的早期表現(xiàn)。在慢性腎病患者中，血管壁彈性功能改變往往先于血管內(nèi)皮發(fā)生形態(tài)學(xué)改變之前，而超聲技術(shù)則為動(dòng)脈管壁彈性功能檢測創(chuàng)造了便利條件，而且已有研究證實(shí)能夠比血管內(nèi)膜中厚度更早地實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈管壁變化

預(yù)測[5]。

2 CRF患者導(dǎo)致的心臟損害的超聲診斷研究進(jìn)展

2.1 CRF患者心臟改變的病理基礎(chǔ)

CRF患者的心肌病發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于原發(fā)性高血壓、

Ⅱ型糖尿病患者，除常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)因素外，CRF患者內(nèi)環(huán)境的改變導(dǎo)致心臟長期處于高負(fù)荷狀態(tài)，隨著腎功能失調(diào)的加深心肌纖維逐漸增厚，左室壁增厚不僅導(dǎo)致心肌能量失代償，而且還會(huì)誘發(fā)心肌細(xì)胞肥大、變性甚至壞死，最終引起心肌細(xì)胞排列紊亂，順應(yīng)性減低，影響收縮功能。不同病程的CRF患者均存在左室舒張功能減低情況。左室肥大在CRF患者中也比較常見，即使是輕度病變患者也十分明顯，隨著腎功能損害程度的加深，左室肥大發(fā)生率也逐漸升高，我國已有研究證實(shí)左室肥厚是預(yù)測CRF患者死亡危險(xiǎn)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

2.2 CRF患者心臟改變的超聲檢查特征

2.2.1 左室肥厚

左室肥厚是CRF患者發(fā)生心臟改變后最常見的一種超聲檢查特征，同時(shí)也與不良預(yù)后之間密切相關(guān)。無論左室質(zhì)量指數(shù)基礎(chǔ)值是否存在異常，超聲心動(dòng)圖檢查均能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)左室肥厚情況，該項(xiàng)檢查特征也被認(rèn)為是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子[6]。如果患者經(jīng)超聲檢出左室肥厚后能夠接受強(qiáng)化治療予以改善，則所有死亡與心血管死亡率將明顯降低。

2.2.2 左室舒張功能減低

左室舒張功能減低的兩種表現(xiàn)方式是松弛功能和順應(yīng)性減低，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為心功能不全，多為心室充盈壓增高所致。傳統(tǒng)二尖瓣多普勒檢查結(jié)果受心臟負(fù)荷的影響較大，容易出現(xiàn)舒張功能假性改變，利用肺靜脈血流頻譜、二尖瓣環(huán)多普勒指標(biāo)能夠有效鑒別這些異常，肺靜脈血流頻譜也是從血流動(dòng)力學(xué)角度進(jìn)行評估，肺靜脈血流的儲(chǔ)存器就是左心房，綜合考慮肺靜脈血流與二尖瓣前向血流頻譜則更具臨床意義。左室充盈壓增高的標(biāo)志是E/E，>15，其中E指標(biāo)指舒張期二尖瓣前向E峰流速，E，指二尖瓣環(huán)多普勒指標(biāo)。除左室充盈壓升高外，左房大小也能夠用于評估左室舒張功能，多普勒對左室的E/E，值的檢測基于檢查瞬時(shí)狀態(tài)，而對左房大小的評估則能夠反映左室舒張功能的慢性改變。在超聲檢查左房大小這一指標(biāo)時(shí)需同時(shí)考慮房顫、瓣膜病或其他因素的影響。

2.2.3 左室收縮功能減低

與左室舒張功能減低相比，收縮功能受損在CRF患者中并不十分常見，但是結(jié)合組織多普勒指標(biāo)能夠?yàn)榕R床診斷提供更加詳盡的參考信息。左室射血分?jǐn)?shù)是評價(jià)左室收縮功能的最常用指標(biāo)，但報(bào)道指出當(dāng)患者同時(shí)合并左室肥厚時(shí)，單純計(jì)算射血分?jǐn)?shù)無法準(zhǔn)確評估收縮功能，可能會(huì)出現(xiàn)高估的情況，因此應(yīng)當(dāng)結(jié)合組織多普勒指標(biāo)來準(zhǔn)確識別收縮功能受損情況。左室收縮功能減低可被認(rèn)為是CRF患者預(yù)后不良的預(yù)測因子之一，合并心肌梗死的患者1年存活率將遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未合并心肌梗死的患者。

3 CRF所致心血管病變最新超聲診斷技術(shù)

3.1 二維超聲心動(dòng)圖

二維超聲心動(dòng)圖能夠清晰的反映心臟結(jié)構(gòu)切面，從而克服傳統(tǒng)M型超聲心動(dòng)圖的角度限制問題，目前主要被用于左心房徑線的評估。二維超聲心動(dòng)圖在識別心臟損害的同時(shí)能夠?yàn)轭A(yù)后評估提供客觀資料，指導(dǎo)臨床治療干預(yù)。二維超聲心動(dòng)圖的檢查局限在于其所依據(jù)的幾何公式建立基礎(chǔ)是心室形狀固定，當(dāng)這種假定條件不成立時(shí)，例如存在局部異常，則測量的準(zhǔn)確性將大打折扣。醫(yī)學(xué)專家普遍認(rèn)為在CRF或腎功能不全早期（腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎小球<60 mL/min）即應(yīng)當(dāng)定期接受超聲心動(dòng)圖檢查，每隔6個(gè)月復(fù)查一次，同時(shí)建立完善的隨訪檔案，更好地評估患者預(yù)后。

3.2 聲學(xué)定量

聲學(xué)定量技術(shù)可實(shí)時(shí)顯示心腔面積-時(shí)間曲線、容量-時(shí)間曲線等，是左心房無創(chuàng)性評價(jià)的最新方法，此外，還檢查手段還具有簡單、高效、實(shí)時(shí)的特點(diǎn)，能夠有效識別二尖瓣假性正常，但是對儀器精密度及操作者的要求較高，需要操作者熟練調(diào)節(jié)儀器和進(jìn)行相關(guān)檢查操作。

3.3 超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)

該技術(shù)是旨在研究心肌整體與局部運(yùn)動(dòng)的新型超聲技術(shù)，其成像技術(shù)是二維灰階成像技術(shù)，避免了多普勒對成像角度的過度依賴性，能夠?qū)崿F(xiàn)圓周、縱向、徑向等多個(gè)方向上的心肌組織運(yùn)動(dòng)跟蹤，從而獲得全面的運(yùn)動(dòng)參數(shù)，目前臨床正在嘗試采用該技術(shù)評價(jià)尿毒癥患者的心肌功能。

3.4 三維血管超聲

三維血管超聲是近年來新興的一種超聲診斷技術(shù)，利用三維成像特點(diǎn)能夠更加直觀立體的顯示臟器空間形態(tài)和結(jié)構(gòu)功能，可以有效避免二維超聲的各種檢查局限性和缺陷。雖然三維超聲重建圖像能夠顯示斑塊形態(tài)結(jié)構(gòu)，但是體積較小的斑塊不易被發(fā)現(xiàn)，檢查清晰度也有待提高。

4 超聲診斷的優(yōu)勢與不足

超聲診斷技術(shù)與冠脈造影相比，其突出優(yōu)勢表現(xiàn)為無創(chuàng)性、操作簡便性、價(jià)格低廉等幾個(gè)方面，因此更易被患者所接受，能夠重復(fù)檢查診斷，因此是一種簡單且方便的理想檢查手段。彩色多普勒血流顯像技術(shù)實(shí)現(xiàn)了對周圍血管的無創(chuàng)性診斷，能夠清晰觀察到心臟血管血流動(dòng)力學(xué)改變，可重復(fù)檢測，患者痛苦小，目前已成為心臟血管檢查的首選方法。雖然超聲診斷技術(shù)優(yōu)勢比較突出，但是在臨床實(shí)踐中仍然存在一些局限性，受位置、氣體或其他因素的影響，可能在某些血管病變篩查方面存在一定困難。

5 結(jié) 論

CRF是腎臟結(jié)構(gòu)和功能不可逆損害的最終階段，并發(fā)癥十分常見，CRF患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，腎臟功能失調(diào)所導(dǎo)致的傳統(tǒng)因素和非傳統(tǒng)因素都增加了心血管病變危險(xiǎn)，CRF患者發(fā)生心血管事件的幾率很高，專家學(xué)者多提倡對CRF患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查。作為臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識CRF與心血管病變之間的相互作用關(guān)系，了解維持性血液透析對患者心臟的損害特點(diǎn)，善于借助超聲診斷技術(shù)有效識別CRF患者動(dòng)脈及心臟改變情況，掌握超聲檢查特征，對心血管狀況作出準(zhǔn)確的診斷并進(jìn)行動(dòng)脈隨訪評估，以此指導(dǎo)臨床治療，最大限度地幫助患者改善預(yù)后，控制病情進(jìn)展，提升CRF患者生命質(zhì)量。隨著各種新型超聲技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備更新，新的掃描裝置和顯像方式被研發(fā)出來，超聲技術(shù)有望克服目前的各種缺陷在臨床診療中大放異彩，成為CRF患者檢查的首選方式。

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本文編輯：劉欣悅