張昊 李萍

[摘要] 目的 分析MSCT檢查（顳骨HRCT、CT血管造影）在靜脈血管相關(guān)疾病所致搏動(dòng)性耳鳴的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)比患者治療過(guò)程及療效，評(píng)價(jià)其在診斷搏動(dòng)性耳鳴的應(yīng)用價(jià)值。 方法 已確診并治療的患者93例，回顧性分析其MSCT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)，分析乙狀竇、高位頸靜脈球及乳突導(dǎo)靜脈的形態(tài)，并測(cè)量數(shù)據(jù)。 結(jié)果 乙狀竇憩室31例，乙狀竇裸露27例，橫竇-乙狀竇交界區(qū)狹窄2例，高位頸靜脈球合并憩室19例，乳突導(dǎo)靜脈的增粗29例，2種及以上病變聯(lián)合發(fā)生37例。 結(jié)論 MSCT檢查（顳骨HRCT、CT血管造影）能發(fā)現(xiàn)靜脈血管相關(guān)疾病所致搏動(dòng)性耳鳴的病因，并能為臨床醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)，是搏動(dòng)性耳鳴首選的一種安全、無(wú)創(chuàng)的檢查技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 搏動(dòng)性耳鳴；乙狀竇憩室；頸靜脈球；乳突導(dǎo)靜脈；計(jì)算機(jī)體層成像

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（c）-0193-03

Image Analysis of Pulsatile Tinnitus Caused by Venous Vascular Disease in MSCT

ZHANG Hao， LI Ping

CT Room， Dazhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Dazhou， Sichuan Province， 635000 China

[Abstract] Objective To analyze the imaging findings of pulsatile tinnitus caused by venous vascular disease （MSCCT） and vascular angiography （TC）， compare the treatment process and curative effect of patients， and evaluate its application value in the diagnosis of pulsatile tinnitus. Methods 93 patients were diagnosed and treated. The imaging findings of MSCT were retrospectively analyzed. The morphology of sigmoid sinus， high jugular vein and mastoid vein were analyzed， and the data were measured. Results 31 cases of sigmoid sinus diverticulum， 27 cases of sigmoid sinus exposure， 2 cases of transverse sinus-sigmoid sinus junction， 19 cases of high jugular vein combined with diverticulum， 29 cases of mastoid vein thickening， 2 kinds and above lesions were combined in 37 cases. Conclusion MSCT examination （HRCT and CT angiography） can detect the cause of pulsating tinnitus caused by venous vascular disease， and can provide a basis for clinicians to develop treatment plans. It is the safe， non-invasive examination technique preferred for pulsating tinnitus.

[Key words] Pulsatile tinnitus； Sigmoid sinus diverticulum； Jugular bulb； Mastoid vein； Computer tomography

搏動(dòng)性耳鳴（pulsatile tinnitus，PT）近些年發(fā)病率逐年上升，WANG GP等[1]學(xué)者研究表明，全世界約為10%的人受此困擾。主要是因?yàn)檠軆?nèi)壁不規(guī)則或管腔狹窄致使血流紊亂而引起，以血管來(lái)源，分為靜脈源性和動(dòng)脈源性，且大多為靜脈來(lái)源[2、3]。影像學(xué)檢查是PT病因最重要的檢查手段，該文回顧性收集分析該院2014年11月—2017年5月因靜脈血管相關(guān)疾病引起PT的患者93例，其中男性39例，女性54例，年齡27～64歲，平均51歲。探討其CT表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制，加深對(duì)PT的認(rèn)識(shí)，為耳鼻喉科醫(yī)生根據(jù)病因，制定相應(yīng)的治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集該院搏動(dòng)性耳鳴患者93例，男性39例，女性54例，年齡27～64歲，平均51歲，耳鳴持續(xù)時(shí)間6個(gè)月～4年，平均1.3年。患者CT檢查后均接受了手術(shù)或藥物治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：乙狀竇憩室及裸露、乙狀竇壁骨質(zhì)缺損、高位頸靜脈球、乳突導(dǎo)靜脈等靜脈性關(guān)性疾病，無(wú)耳部手術(shù)史，納入研究的患者或家屬均知情，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性中耳乳突炎、腫瘤、動(dòng)脈相關(guān)性疾病、外傷、其他病變累及顱底者。

1.2 檢查方法

用西門(mén)子雙源CT（SOMATOM Definition）進(jìn)行掃描，掃描范圍：C4椎體至顱頂。掃描參數(shù)：①顳骨HRCT掃描：管電壓120 kV，管電流180 mAs，準(zhǔn)直16×0.3 mm，螺距1.0。②CT血管造影（CTA/V）：管電壓100kV，管電流175 mAs，準(zhǔn)直64×0.6 mm，螺距1.2。CTA/V檢查使用碘海醇（17.5 g/50 mL）70 mL，以5.0 mL/s的速度經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注，待對(duì)比劑團(tuán)注結(jié)束后，采用相同的團(tuán)注速率分兩次注入生理鹽水，第一次30 mL，第二次20 mL。自動(dòng)觸發(fā)興趣層面選在頸內(nèi)動(dòng)脈，當(dāng)興趣區(qū)內(nèi)CT值大于100 Hu時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描，第一次掃描方向由足側(cè)至頭側(cè)，待掃描結(jié)束延遲6 s后開(kāi)始第二次掃描，方向由頭側(cè)至足側(cè)。將HRCT圖像以骨算法重建，卷積核H70，層厚0.75 mm，層間距0.75 mm；CTA/V圖像卷積核H50，層厚0.75 mm，層間距0.75 mm重建。將重建后圖像導(dǎo)入3D后處理軟件，三維后處理方法包括MIP、MPR、VR等。

1.3 圖像分析及評(píng)價(jià)指標(biāo)

由3名主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的放射科醫(yī)生共同完成分析、閱讀圖像，分別測(cè)量數(shù)據(jù)并取平均值，如意見(jiàn)有分歧時(shí)通過(guò)討論達(dá)成一致。主要觀察指標(biāo)：①乙狀竇的形態(tài)及走形，選擇乙狀竇橫徑最大的層面做垂直線測(cè)量乙狀竇的寬度，當(dāng)一側(cè)的乙狀竇寬度大于對(duì)側(cè)3 mm時(shí)，稱(chēng)其為優(yōu)勢(shì)乙狀竇。②乙狀竇憩室，測(cè)量憩室頸部?jī)蓚?cè)的最大距離，即乙狀竇壁骨質(zhì)缺損的寬度。如發(fā)現(xiàn)乙狀竇邊緣不光整，出現(xiàn)微鋸齒樣改變時(shí)，需仔細(xì)觀察鄰近骨壁是否完整，如有缺損，需測(cè)量缺損寬度，即乙狀竇裸露寬度。③橫竇-乙狀竇交界區(qū)是否有狹窄，測(cè)量狹窄程度。④若橫斷面上發(fā)現(xiàn)頸靜脈球頂高度超過(guò)耳蝸底周?chē)戮墸ㄎ伌八郊耙陨蠈用妫r(shí)，稱(chēng)為高位頸靜脈球，觀察頸靜脈球的形態(tài)，是否光整，如果出現(xiàn)局部憩室，則還需要觀察鄰近頸靜脈球窩骨壁的完整性，測(cè)量憩室和球窩缺損處寬度。⑤觀察有無(wú)乳突導(dǎo)靜脈顯示，并測(cè)量?jī)?nèi)口的最大徑（如有2個(gè)或以上內(nèi)口時(shí)，則測(cè)量最大的內(nèi)口徑）。

2 結(jié)果

乙狀竇相關(guān)結(jié)構(gòu)異常，該研究中檢出右側(cè)優(yōu)勢(shì)乙狀竇52例，左側(cè)優(yōu)勢(shì)乙狀竇33例，均衡乙狀竇8例，HRCT顯示優(yōu)勢(shì)側(cè)乙狀竇壁明顯變薄。乙狀竇憩室合并乙狀竇壁骨質(zhì)缺損31例，22例發(fā)生在優(yōu)勢(shì)乙狀竇， CTA/V顯示乙狀竇憩室呈囊袋狀、棘突狀向前經(jīng)局部缺損的乙狀竇壁外凸，邊界清楚，憩室長(zhǎng)度在2.1～3.4 mm間，平均約為2.4 mm，缺損的乙狀竇壁寬度在2.9～4.2 mm間，平均約為3.3 mm。乙狀竇裸露27例，其中19例發(fā)生在優(yōu)勢(shì)乙狀竇側(cè)，CTA/V顯示乙狀竇裸露段血管邊緣毛糙，呈微鋸齒狀，HRCT顯示其鄰近竇壁菲薄，部分骨壁局部缺損，缺損寬度在2.6～3.3 mm間，平均約為2.9 mm。橫竇-乙狀竇交界區(qū)狹窄2例，CTA/V顯示狹窄程度約為64%、70%，平均約為67%。

高位頸靜脈球（high jugular bulb，HJB）和頸靜脈球憩室（jugular bulb diverticulum，JBD） 共檢出19例，HRCT和CTA/V顯示頸靜脈球頂高度超過(guò)耳蝸底周?chē)戮?。其?1例高位頸靜脈球邊緣光整，鄰近球窩并無(wú)骨質(zhì)缺損；6例高位頸靜脈球邊緣光整，鄰近球窩局部骨質(zhì)缺損，即頸靜脈球裸露，球窩缺損寬度在2.3～3.1 mm，平均約為2.8 mm，其中2例高位頸靜脈球經(jīng)缺損處局部外凸，即頸靜脈球憩室，長(zhǎng)度分別約為1.2、1.5 mm。

乳突導(dǎo)靜脈（mastoid emissary vein，MEV）增粗，檢出MEV共計(jì)53例，雙側(cè)17例，單側(cè)26例，大部分沿顱骨自后內(nèi)向外前方走行（見(jiàn)圖5）。采用盛波等[4]對(duì)乳突導(dǎo)靜脈的分型，CTA/V顯示有25例Ⅰ型（1個(gè)外口連接1個(gè)內(nèi)口），9例Ⅱ型（2個(gè)外口，匯合成1個(gè)內(nèi)口），8例Ⅲ型（3個(gè)外口，匯合成1個(gè)內(nèi)口），1例Ⅴ型（1個(gè)外口與2個(gè)內(nèi)口相連）。在橫軸位HRCT上測(cè)量所檢出乳突導(dǎo)靜脈匯入乙狀竇內(nèi)口的最大徑，如2個(gè)內(nèi)口的測(cè)量最大的內(nèi)口直徑，結(jié)果約為2.8～4.9 mm，平均約為3.3 mm。目前對(duì)乳突導(dǎo)靜脈的增粗，尚無(wú)一個(gè)明確的定義，該研究以2001年陳合新等人[5]報(bào)告的MEV內(nèi)徑平均值2.13 mm作為參考標(biāo)準(zhǔn)，共有29例大于參考標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為MEV增粗。

乙狀竇相關(guān)結(jié)構(gòu)異常、HJB、JBD、MEV增粗，2個(gè)及以上觀察指標(biāo)聯(lián)合發(fā)生情況，見(jiàn)表1。

3 討論

搏動(dòng)性耳鳴（PT）患者常常能聽(tīng)到與自己心率一致的隆隆聲、吹風(fēng)樣聲，它占耳鳴的4%左右[6]。在亞洲，女性發(fā)病率高于男性，呈間斷性發(fā)生[7]。白天對(duì)患者影響不大，當(dāng)夜晚安靜或睡覺(jué)時(shí)會(huì)令人感到憂郁、焦躁、失眠等，嚴(yán)重影響患者的精神及患者的生活質(zhì)量。PT分為血管性和非血管性，血管性PT通常是局部結(jié)構(gòu)或解剖學(xué)異常以及血流動(dòng)力學(xué)改變的共同作用下產(chǎn)生的[8]。血管性PT分動(dòng)脈性和靜脈性，按壓患耳側(cè)頸內(nèi)靜脈或頭偏向患耳側(cè)，靜脈性PT會(huì)減弱甚至消失，而動(dòng)脈性PT無(wú)明顯變化。

乙狀竇相關(guān)結(jié)構(gòu)異常主要包括乙狀竇憩室、乙狀竇壁骨質(zhì)缺損、橫竇-乙狀竇交界區(qū)狹窄[9]，以上3種病變可以單獨(dú)發(fā)生或共同存在。該研究中乙狀竇憩室合并乙狀竇壁骨質(zhì)缺損發(fā)生率最高，且多位于優(yōu)勢(shì)乙狀竇側(cè)；另外發(fā)現(xiàn)PT病程越長(zhǎng)，患側(cè)乙狀竇發(fā)生骨質(zhì)缺損的可能性就越大，其缺損范圍可能越大，這與孫興旺等人[10]的觀點(diǎn)一致。所有乙狀竇憩室合并乙狀竇壁骨質(zhì)缺損及乙狀竇裸露的患者接受了全麻下乙狀竇憩室回納術(shù)、乙狀竇骨壁重塑術(shù)。術(shù)后3個(gè)月回訪，有31例患者耳鳴癥狀完全消失，18例患者耳鳴癥狀有明顯減輕，9例患者有時(shí)仍有耳鳴癥狀。術(shù)后6個(gè)月回訪，原18例癥狀減輕的患者中，11例患者耳鳴癥狀消失；原9例仍有癥狀者，6例耳鳴癥狀減輕；術(shù)后1年回訪，所有患者大部分耳鳴消失，治療效果較為滿意。

頸靜脈球位于巖骨下方的頸靜脈窩內(nèi)，是乙狀竇和頸靜脈連接處的球形膨大。頸靜脈窩僅以薄壁與鼓室相隔。高位頸靜脈球是一種比較常見(jiàn)的先天解剖變異。單純性高位頸靜脈球在無(wú)PT人群或健側(cè)耳也有檢出，故單純性高位頸靜脈球并不是引起PT的原因。如果鼓室下壁骨質(zhì)發(fā)育不良時(shí)，橫斷面和矢狀面顯示鼓室內(nèi)軟組織密度影，形成高位頸靜脈球憩室，筆者認(rèn)為這個(gè)是引起患側(cè)耳PT的原因。目前乳突切除術(shù)加頸靜脈球壓縮術(shù)，可以減輕、甚至解除內(nèi)耳結(jié)構(gòu)所受的壓迫，恢復(fù)內(nèi)耳功能，減輕耳部癥狀，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，仍在探索中。臨床上更多使用藥物治療，多采取改善內(nèi)耳循環(huán)、降低血液粘稠度的藥物，如葛根素、銀杏葉等，這些藥物可以減輕內(nèi)耳及內(nèi)聽(tīng)道底部因高位頸靜脈球血流造成的沖擊力，有耳鳴治療有一定的效果。

乳突導(dǎo)靜脈多在枕乳縫的前方與枕動(dòng)、靜脈交通，并與此處穿顱骨曲折走形，在乙狀竇-后顱窩交接附近匯于乙狀竇后部，它是胚胎時(shí)期溝通腦靜脈引流至顱外靜脈系統(tǒng)的重要通道，出生后迅速被頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)取代。該案53例中有29例乳突導(dǎo)靜脈增粗，11例出現(xiàn)PT癥狀，而增粗的乳突導(dǎo)靜脈合并高位頸靜脈球頸靜脈球憩室13例患者均出現(xiàn)了PT癥狀，此時(shí)應(yīng)鑒別是增粗的乳突導(dǎo)靜脈還是高位頸靜脈球?yàn)镻T的致因。鑒別方法：手指按壓患耳側(cè)后乳突區(qū)，若耳鳴無(wú)變化，為高位頸靜脈球所致，若耳鳴減弱甚至消失，則為增粗的乳突導(dǎo)靜脈所致。13例患者指壓耳后乳突區(qū)發(fā)現(xiàn)9例患者耳鳴無(wú)變化，說(shuō)明為高位頸靜脈球所致；4例患者耳鳴減弱、消失，說(shuō)明為增粗的乳突導(dǎo)靜脈所致。該研究中因乳突導(dǎo)靜脈所致PT的4例患者，接受了乳突導(dǎo)靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后6個(gè)月回訪療效良好，耳鳴消失。

PT的致病原因很多，該研究回顧性分析了乙狀竇相關(guān)結(jié)構(gòu)異常、HJB及JBD，MEV增粗所致PT的影像表現(xiàn)，并與患者治療過(guò)程及療效做了對(duì)比。MSCT（顳骨HRCT和CT血管造影）檢查是一種PT的首選檢查方法，它安全無(wú)創(chuàng)，而且能準(zhǔn)確測(cè)量各種骨壁缺損與血管異常的數(shù)值，明確PT的責(zé)任血管，協(xié)助耳鼻喉科醫(yī)生制定治療方案，避免不必要的手術(shù)損傷，減少術(shù)中、術(shù)后出血性的并發(fā)癥，后遺癥等。

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（收稿日期：2018-10-23）