潘鋒

以“促進醫(yī)學科技創(chuàng)新，推動健康中國建設(shè)”為主題的“2019年中國醫(yī)學大會”1月11日在北京舉行。大會由中華醫(yī)學會、中國醫(yī)學科學院聯(lián)合主辦，多位院士專家圍繞醫(yī)學科技創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展、重大慢病防治和醫(yī)學人工智能發(fā)展趨勢等熱點話題展開了研討。中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）主任委員、上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院原院長賈偉平教授在題為《中國糖尿病防治進展》的主題報告中說，我國基層糖尿病管理面臨諸多困難，探索適合中國國情的糖尿病分級診療工作路徑，創(chuàng)建醫(yī)防融合的糖尿病管理新體系，將人工智能技術(shù)應用于糖尿病并發(fā)癥篩查，將有助提升我國基層糖尿病管理和防治水平。

糖尿病防治面臨諸多挑戰(zhàn)

賈偉平教授首先介紹了我國糖尿病發(fā)病現(xiàn)狀和防治策略，她說，我國糖尿病發(fā)病特點：一是發(fā)病人數(shù)眾多，全球現(xiàn)約有4.25億例糖尿病患者，我國有1.14億患者，占全球糖尿病患者的26.8%。二是發(fā)病呈年輕化趨勢。根據(jù)2016年中國慢性病及危險因素監(jiān)測報告，2013年我國18歲以上成年人患病率為10.4%，分別較1994年的2.28%和1979年的1.7%顯著增加，其中18歲至44歲的年輕患者比例達到6.1%。三是糖尿病可引起許多重要臟器的嚴重損害，慢性并發(fā)癥已成為糖尿病患者致死致殘的主要原因。如糖尿病并發(fā)心血管疾病占全部心血管病的60%，因糖尿病足等導致的截肢占比達到60%，由于糖尿病導致的失明占40%至50%，因糖尿病導致的腎衰竭占比高達30%。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2005年至2015年，中國由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導致的經(jīng)濟損失達到5577億美元，其中80%用于糖尿病并發(fā)癥治療。來自國際糖尿病聯(lián)盟的最新數(shù)據(jù)顯示，2017年20歲至79歲糖尿病患者數(shù)量排名前10位的國家中，醫(yī)療費用支出中國僅次于美國，居第二位。四是與糖尿病患病率逐年上升相反的是，我國糖尿病患者知曉率、治療率、控制率分別只有38.6%、35.6%和33.0%，特別是知曉率和治療率，農(nóng)村地區(qū)明顯低于城市地區(qū)。知曉率農(nóng)村僅為31.1%，城市為45.3%；治療率農(nóng)村為28.8%，城市為41.6%。

賈偉平教授說：“當前我國糖尿病防治面臨諸多挑戰(zhàn)，如未診斷率高達63%，年輕化趨勢日漸嚴重，基層診療能力欠佳，患者自我管理水平較低，同時我國還缺乏糖尿病并發(fā)癥造成的致死致殘的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)?！?/p>

賈偉平教授還指出了我國基層糖尿病管理所面臨的諸多困難，包括生活方式改變難以堅持，患者抗拒藥物治療，抗拒增加治療藥物劑量或種類，胰島素恐懼，不適應復雜的治療方案和藥物不良反應，治療方案依從性差、隨訪或就診依從性差，存在多種并發(fā)癥?；颊唢L險意識不足，自我血糖監(jiān)測不足或較差，同時患有其他合并癥或慢性疾病，患者自我管理及意識不足。部分地區(qū)社會經(jīng)濟文化水平低，醫(yī)療服務資源緊張等。

賈偉平教授說，包括糖尿病在內(nèi)的重大慢病防治得到黨和國家的高度重視。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，國家實施慢性病綜合防控策略，到2030年實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢病健康管理，基本實現(xiàn)糖尿病患者管理干預全覆蓋；建立專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、綜合和?？漆t(yī)院、基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)“三位一體”的重大疾病防控機制；推進慢病防、治、管整體融合發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合；降低重大慢性病過早死亡率，到2030年比2015年降低30%。

國家衛(wèi)生健康委員會提出，實施健康中國戰(zhàn)略要以問題為導向，針對慢病患者優(yōu)先落實家庭醫(yī)生簽約服務，提高高血壓、糖尿病等重點慢病的規(guī)范管理和健康服務?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（2017—2025年）》中提出，2020年實現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者管理人數(shù)達到3500萬，規(guī)范管理率達60%；2025年實現(xiàn)管理人數(shù)達4000萬，規(guī)范管理率達到70%；實施糖尿病高危人群健康干預項目，逐步從基本醫(yī)療和患者管理走向預防、治療、管理一體化的全程健康服務管理。

糖尿病防治研究走向世界

賈偉平教授介紹，近年來我國學者在糖尿病流行病學調(diào)查和監(jiān)測治療等方面開展了多項研究，為國際上提供了可借鑒的中國糖尿病防控經(jīng)驗和策略，來自中國的證據(jù)越來越多地走向國際。2017年到2019年，中國學者多次受邀參加國際共識和指南制定，《ADA糖尿病管理指南》也多次引用中國的研究數(shù)據(jù)用于指導國際糖尿病防治。修訂完成的《中國2型糖尿病防治指南2017年版》同時以英文版向國際發(fā)布，展示了中國證據(jù)、中國實踐、中國特色，為國際同道提供了中國經(jīng)驗。

1997年國際糖尿病領(lǐng)域權(quán)威期刊Diabetes Care發(fā)表由我國學者完成的《大慶糖尿病預防研究》這一里程碑式的研究結(jié)果，該研究也是我國開展的首個生活方式干預糖尿病發(fā)病和相關(guān)并發(fā)癥研究。飲食干預、運動干預和飲食+運動干預三個組，6年干預后糖尿病發(fā)病率與對照組有顯著差異。對照組糖尿病發(fā)病率為65.9%，飲食干預組為47.1%、運動干預組為44.2%，飲食+運動組為44.6%。23年隨訪研究顯示，累計全因死亡率干預組為28.1%，對照組為38.4%；累計心血管死亡率干預組為11.9%，對照組為19.6%；累計糖尿病發(fā)病率干預組為72.6%，對照組為89.9%。大慶研究提示，生活方式干預可有效預防糖尿病并可持續(xù)生命全周期，這一研究為國際上制定糖尿病防治策略提供了堅實的科學依據(jù)。

2007年至2017年間，CDS分別啟動了“全國糖尿病流行病學調(diào)查”“3B研究”“Strategy研究”“2型糖尿病標準化診療中心項目”“全國1型糖尿病流行病學研究”和“中國基層糖尿病分級診療模式的研究”等。BMJ雜志2018年發(fā)表“全國1型糖尿病流行病學研究”結(jié)果，我國全年齡段1型糖尿病發(fā)病率為10萬分之1.01，每年新發(fā)1型糖尿病13 000例。

“2型糖尿病標準化診療中心項目”通過糖化血紅蛋白監(jiān)測網(wǎng)（CNHSS）覆蓋全國30個省市的160個城市、630家醫(yī)院的222 773例2型糖尿病患者，以非致死性心血管疾病為主要研究指標。研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有年齡組早發(fā)2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白、收縮壓和LDL-C均高于晚發(fā)2型糖尿病患者，早發(fā)2型糖尿病患者的非致死性心血管疾病風險增加90%。這一研究提示中國糖尿病防治重點應該關(guān)注早發(fā)糖尿病。

糖化血紅蛋白是評價血糖控制的重要指標，但僅反映平均血糖水平，無法提供有關(guān)血糖波動、高血糖等方面的詳細信息。2018年Diabetes Care發(fā)表賈偉平教授課題組歷經(jīng)8年完成的一項最新研究成果。該研究首次發(fā)現(xiàn)，通過持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）測定的血糖目標范圍的時間百分比（TIR），與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變顯著正相關(guān)，且其相關(guān)性獨立于糖化血紅蛋白，提示TIR或可成為評價血糖控制情況的新指標。Diabetes Care為論文同期配發(fā)的文章指出，該研究在國際上首次探討了TIR與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系，研究結(jié)果提示TIR作為一個簡易、直觀的血糖控制參數(shù)應在臨床得到更多的關(guān)注。該研究標志著我國在持續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術(shù)新指標建立方面走在世界前列。

賈偉平教授介紹，根據(jù)PUBMED和萬方數(shù)據(jù)庫的查詢，我國糖尿病專家2018年發(fā)表的SCI論文數(shù)量和中文期刊的數(shù)量分別為3098篇和3956篇，數(shù)量雖然較2017年有所降低，但文章質(zhì)量有所提高，多篇研究論文受到國際同道的關(guān)注與認可。

提升基層能力水平

賈偉平教授說，為將健康中國戰(zhàn)略落到實處，2017年11月CDS啟動了“中國糖尿病慢性并發(fā)癥流行病學調(diào)查”項目（ECCD），該項目覆蓋全國31個省、自治區(qū)、直轄市的50 000名糖尿病患者，是首次在全國慢性病監(jiān)測點開展的糖尿病并發(fā)癥篩查，旨在掌握我國不同地區(qū)和城鄉(xiāng)糖尿病視網(wǎng)膜、腎臟、周圍神經(jīng)及血管病變等慢性并發(fā)癥的患病率，評估我國糖尿病心血管代謝疾病危險因素的流行、控制情況及規(guī)范診療實施情況。

ECCD于2018年3月在浙江省桐鄉(xiāng)進行試點，目前已完成北京市、河南省、青海省等10個省市40個監(jiān)測點的18 479例糖尿病患者調(diào)查工作。初步統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示在全體糖尿患者群中，18歲至44歲人群占14.14%，45歲至59歲人群占43.9%，60歲至75歲人群占41.96%。我國糖尿病患者平均年齡為56.7歲，平均病程為7.02年，通過運動進行降糖治療的比例為51%，控制飲食的比例為76.8%，單純口服藥物治療比例為58.7%，胰島素治療僅為22.1%。調(diào)查顯示，通過多年努力，我國糖尿病患者糖化血紅蛋白達標率顯著提升，達到43.1%，但糖尿病患者伴有高血壓和血脂異常的達標率還較低。

為進一步響應國家分級診療策略，CDS推出了“中國基層糖尿病分級診療模式探索與評價”項目，目的是通過規(guī)范化培訓和教育，提高基層醫(yī)務人員診療和管理水平，提高患者自我管理和血糖控制水平。通過簽約服務，明確和規(guī)范各級診療服務內(nèi)容和轉(zhuǎn)診流程，輔助建立分級診療工作網(wǎng)絡和體系。通過信息化支持，促進血糖監(jiān)測和監(jiān)測結(jié)果的利用，增加患者藥物和非藥物治療依從性。通過績效激勵，提高各級醫(yī)務人員和患者參與分級診療的積極性。截至2018年11月26日，已啟動培訓了25個省市的144家區(qū)縣級醫(yī)院。

賈偉平教授說，受國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司和中華醫(yī)學會委托，CDS成立了國家基層糖尿病防治管理辦公室，組織全國糖尿病臨床專家和基層醫(yī)療專家共同編寫了《國家基層糖尿病防治管理指南》（以下簡稱“指南”），指南于2018年11月正式發(fā)布。指南參考已有的臨床指南并根據(jù)我國基層糖尿病防治實際情況，旨在通過推廣逐步實現(xiàn)基層糖尿病防治管理工作與上級醫(yī)療機構(gòu)的同質(zhì)化和規(guī)范化。指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員，服務管理人群為18歲以上的2型糖尿病患者。指南推廣將貫徹“五統(tǒng)一”原則，統(tǒng)一管理指南、統(tǒng)一人員考核、統(tǒng)一質(zhì)量評估、統(tǒng)一監(jiān)測評估、統(tǒng)一宣傳內(nèi)容，通過線上指南培訓考核系統(tǒng)和線下開展對縣級基層骨干醫(yī)師的師資培訓相配合，大力培養(yǎng)基層糖尿病防治骨干。

賈偉平教授介紹，指南規(guī)劃了基層糖尿病管理的基本要求。一是組建糖尿病管理團隊和服務團隊，包括要有家庭醫(yī)師、護士和公共衛(wèi)生人員，有條件的基層還應該有健康管理師、體育運動指導員、藥師、心理咨詢師等。二是配置基本設(shè)備，對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必備設(shè)備有便攜式血糖儀等，其他應配備設(shè)備有血常規(guī)分析儀、心電圖機等，有條件的配備糖化血紅蛋白檢測儀、眼底鏡、免散瞳眼底照相機等。三是保障基本藥物，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應配備五大類降糖基本藥物，包括二甲雙胍、胰島素促泌劑、a-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）和胰島素。四是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要向居民提供糖尿病健康管理服務，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約為患者提供全方位、連續(xù)性、負責式的醫(yī)療衛(wèi)生服務并做好雙向轉(zhuǎn)診。近年來通過專家基層行活動，已在27個省市開展了2595次指南推廣和適宜技術(shù)培訓，1267位專家和2293家縣級醫(yī)院積極參與，104 566名基層醫(yī)生受益，全國覆蓋率達到79%。

人工智能助力糖尿病防控

賈偉平教授說，國際糖尿病防控新的模式和經(jīng)驗值得借鑒。如新加坡糖尿病視網(wǎng)膜病變一體化遠程防治體系覆蓋了150 000名糖尿病患者，采用自定義遠程眼科平臺和人工智能技術(shù)，1小時即可出報告，極大地提高了診斷效率，僅直接醫(yī)療費用這種遠程篩查模式較傳統(tǒng)篩查模式，每人可節(jié)省144新加坡元。上海市在探索適合我國國情的糖尿病分級診療工作路徑，創(chuàng)建醫(yī)防融合的管理新體系，將人工智能技術(shù)應用于糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查等方面做出了有益的嘗試。

上海市公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃（2015-2017年）是上海市政府批準的重大項目，目的是把醫(yī)療機構(gòu)和預防機構(gòu)整合在一起，重在預防，上下聯(lián)動，醫(yī)防融合，最后落地在社區(qū)衛(wèi)生服務中心。“上海市糖尿病預防和診治服務體系”由上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院、上海市疾病預防控制中心等牽頭，指導區(qū)級二級醫(yī)院和區(qū)疾病預防控制中心，最終在社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行疾病危險因素登記、糖尿病及其并發(fā)癥篩查、患者隨訪管理、患者支持教育和檢驗體系標準化建設(shè)。

賈偉平教授介紹，在“上海市糖尿病預防和診治服務體系”建設(shè)中，研究人員開展了大規(guī)模的糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）篩查工作，這也是中國最大的社區(qū)DR篩查項目，累計共篩查205 229例糖尿病患者，檢出DR患者30 550人，檢查率14.9%。為做好患者的診斷和管理，通過獲取的800 918張眼底照片，由我國學者開發(fā)完成了基于深度學習的“糖尿病眼底病變智能篩查與輔助診斷系統(tǒng)”（Deep DR）。該系統(tǒng)10秒即可自動生成臨床報告，現(xiàn)已應用于基層糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查，取得了良好的社會效益。同時，Deep DR得到了國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的高度稱贊，在2018年印度舉行的IDF糖尿病并發(fā)癥年會上，IDF主席Nam Cho教授宣布將采用中國研發(fā)的Deep DR系統(tǒng)用于國際DR篩查，目標覆蓋IDF西太平洋、東南亞、中非等7個大區(qū)。

賈偉平教授最后表示，2019年CDS將著力推廣《國家基層糖尿病防治管理指南》，攜手社會各界力量，通過教育、研究和醫(yī)療來預防、治療和根除糖尿病，以“科研引領(lǐng)、醫(yī)防融合、聚力基層”進一步提高中國糖尿病防治效率，為健康中國做出新貢獻。

專家簡介

賈偉平，女，教授，博士生導師，主任醫(yī)師。中華醫(yī)學會糖尿病學分會主任委員，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院原院長，國家基層糖尿病防治管理辦公室主任，上海市糖尿病臨床醫(yī)學中心主任，全國優(yōu)秀科技工作者。針對中國人群的糖尿病特點，在糖尿病遺傳機制、流行病學、診斷與治療、監(jiān)測、管理模式等方面開展了系統(tǒng)性研究工作。主持“973”、國家重點研發(fā)計劃等各類重大科研項目20余項。