馬于舒 姚敏 林曉嬋

[摘要]目的 探討動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療過程中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑的價值。方法 選取2015年3月～2017年5月在我院接受動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療的63例患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組（31例）和觀察組（32例）。對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組進(jìn)行臨床護(hù)理路徑干預(yù)，比較兩組的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。結(jié)果 觀察組的入院至溶栓開始時間、溶通時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的溶栓成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療過程中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，可有效縮短患者的入院至溶栓開始時間、溶通時間及住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高溶栓成功率，提升護(hù)理的滿意度，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]動靜脈內(nèi)瘺栓塞；溶栓；臨床護(hù)理路徑；應(yīng)用價值

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（c）-0251-03

[Abstract] Objective To explore application of clinical nursing pathway in embolization and thrombolysis of arteriovenous fistula. Methods Sixty-three patients who underwent arteriovenous fistula thrombolysis in our hospital from March 2015 to May 2017 were selected and divided into the contro group（31 cases）and the observation group（32 cases）. The control group was given routine nursing intervention， and the observation group was given clinical nursing pathway intervention. The clinical data were compared between the two groups. Results The onset time from admission to thrombolysis， dissolution time and hospitalization time of the observation group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The success rate of thrombolysis in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of clinical nursing pathway in the treatment of embolization of arteriovenous fistula by thrombolysis can effectively shorten the patient′s onset time from admission to thrombolysis， dissolution time and hospitalization time， reduce complications， improve the success rate of thrombolysis， and improve the care satisfaction， thus is worth promoting and applying.

[Key words] Embolization of arteriovenous fistula； Thrombolysis； Clinical nursing pathway； Application value

動靜脈內(nèi)瘺是臨床上進(jìn)行維持性血液凈化治療的一種常用通路，能使終末期腎臟病患者可長期進(jìn)行血液凈化，進(jìn)而維持生命，主要包括人工血管動靜脈內(nèi)瘺和自體動靜脈內(nèi)瘺兩種方式[1]。但在治療過程中，如果對內(nèi)瘺保護(hù)不當(dāng)或長期穿刺，可能會出現(xiàn)感染、發(fā)熱、腹瀉等并發(fā)癥而使內(nèi)瘺變窄或堵塞，對患者的生存質(zhì)量造成不利影響[2]。因此，在進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療過程中，對患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對于延長使用時間以及提升治療效果十分關(guān)鍵[3]。本研究通過在治療過程中采用不同的護(hù)理干預(yù)方法，分析其應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2017年5月在我院接受動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療的63例患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組（31例）和觀察組（32例）。對寨組中，男18例，女13例；年齡27～74歲，平均（56.7±5.6）歲；透析時間1～6年，平均（4.8±1.3）年；內(nèi)瘺使用時間1～5年，平均（3.1±1.4）年；血栓形成時間20～43 h，平均（28.4±4.5）h。觀察組中，男19例，女13例；年齡26～78歲，平均（56.3±5.9）歲；透析時間1～7年，平均（4.6±1.7）年；內(nèi)瘺使用時間1～6年，平均（3.3±1.5）年；血栓形成時間17～44 h，平均（28.7±4.1）h。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者使用的內(nèi)瘺全部為自體動靜脈內(nèi)瘺；②治療前內(nèi)瘺無震顫感，血管沒有雜音；③血管彩超檢查結(jié)果顯示內(nèi)瘺血管有血栓，并完全堵塞；③均知情同意本研究，并經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有出血傾向者；②有凝血功能、認(rèn)知功能及精神功能障礙者；③有心、腦、肝系統(tǒng)疾病者；④有惡性腫瘤或急慢性感染者。

1.3方法

兩組的治療原則和治療方法相同。對照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，對患者的飲食、用藥、注意事項、康復(fù)等方面進(jìn)行指導(dǎo)；密切監(jiān)測病情，出現(xiàn)突發(fā)狀況及時告知醫(yī)師并采取相應(yīng)處置措施[4]。

觀察組進(jìn)行臨床護(hù)理路徑干預(yù)，具體措施如下。①查閱關(guān)于動-靜脈內(nèi)瘺栓塞護(hù)理的最新文獻(xiàn)，記錄和總結(jié)先進(jìn)的經(jīng)驗做法并與全科人員討論，根據(jù)患者住院后不同時間點對其進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，制定詳細(xì)全面的臨床護(hù)理路徑表，后向院內(nèi)專家征詢意見，對路徑表進(jìn)一步修改和完善，使其更加科學(xué)合理[5]。②科內(nèi)年資較高的護(hù)理人員就臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容對年資較低人員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，使其在實際的臨床護(hù)理過程中能根據(jù)患者的實際情況和需要嚴(yán)格依照路徑表的要求逐項實施[6]。③在科內(nèi)成立以主任為組長，護(hù)士長和年資較高人員為成員的督查小組，定期對科內(nèi)人員的落實情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并評估實施效果[7]。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的相關(guān)時間指標(biāo)。包括入院后溶栓開始時間、溶通時間及住院時間。比較護(hù)理干預(yù)過程中兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括鼻出血、牙齦出血、皮下滲血、穿刺點腫痛。比較兩組的溶栓成功情況。治療完成后，如果患者內(nèi)瘺血管的震顫感能觸及，內(nèi)瘺雜音的強(qiáng)度增強(qiáng)，血管彩超結(jié)果顯示血流通暢，并沒有殘留血栓為成功；如果內(nèi)瘺血管的震顫感不明顯或觸及不到，內(nèi)瘺雜音的強(qiáng)度沒有改善，血管彩超結(jié)果顯示血流不通暢或血流量不足為失敗[8]。比較護(hù)理干預(yù)完成后兩組護(hù)理總滿意度。采用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行調(diào)查，總分為100分，滿意為90分以上，比較滿意為70～89分，不滿意為69分以下，總滿意=滿意+比較滿意[9]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組相關(guān)時間指標(biāo)的比較

觀察組入院后溶栓開始時間、溶通時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組溶栓成功率的比較

觀察組溶栓成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組護(hù)理總滿意度的比較

觀察組護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

臨床上對慢性腎衰竭患者通常采用血液透析來維持生命，而有效建立和保持血管通路是進(jìn)行血液透析治療的先決條件[8]。通過外科手術(shù)將患者的淺表靜脈與外周動脈相吻合，使動脈血管內(nèi)的血液能順利流至淺表靜脈內(nèi)，進(jìn)而保證透析所需血液量充足，為治療提供充分保障[9]。但如果長時間的使用動靜脈內(nèi)瘺會使靜脈內(nèi)血液的粘稠度升高、內(nèi)膜厚度增大，或選擇的造瘺靜脈血管狀況差等原因，都會使動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生栓塞，不得不重新建立透析通路，在很大程度上加大患者及家屬的負(fù)擔(dān)[10]。如果不及時進(jìn)行處置，不僅會對患者的透析效果以及生存質(zhì)量造成不利，甚至還會引發(fā)腦出血、消化道出血等致命性出血。及時的發(fā)現(xiàn)和處置是動靜脈內(nèi)瘺栓塞患者能否治療成功的關(guān)鍵，當(dāng)前臨床上對動靜脈栓塞主要是通過應(yīng)用尿激酶對局部進(jìn)行溶栓治療，而在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員護(hù)理質(zhì)量的好壞是影響患者溶栓效果的直接因素[11]。因此優(yōu)化護(hù)理程序，完善護(hù)理內(nèi)容，提高護(hù)理質(zhì)量對透析患者的維持治療具有非常大的意義。

近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)水平以及人們生活水平的提高，人們的健康意識也在不斷加強(qiáng)，以往以疾病為中心的傳統(tǒng)的被動式護(hù)理的缺陷被不斷的暴露，已經(jīng)遠(yuǎn)不能滿足患者的需要以及臨床的需求[12]。臨床護(hù)理路徑是當(dāng)前臨床上一種新型的護(hù)理模式，該護(hù)理模式在臨床實施過程中，是以患者為中心，細(xì)化護(hù)理責(zé)任和工作，督導(dǎo)工作落實，使醫(yī)護(hù)人員的工作程序更加科學(xué)和規(guī)范，計劃性和預(yù)見性更高[13]。通過按患者住院后的時間長短制定詳細(xì)全面的護(hù)理路徑表，可使工作流程更加清晰具體，減少工作的盲目性和隨意性；通過組織培訓(xùn)，可使醫(yī)護(hù)人員對于護(hù)理內(nèi)容的理解和掌握程度更加深入；通過建立督查小組，可有效保證護(hù)理工作落實[14]。在實際的臨床護(hù)理時，醫(yī)護(hù)人員通過對患者的病情進(jìn)行評估，并結(jié)合患者的手術(shù)方法和身體狀況，針對性的其制定教育內(nèi)容和護(hù)理方法，能在時間上對患者下一步的病情變化和救治措施提前預(yù)測，為處置突發(fā)情況提供有利條件，為成功治療提供先機(jī)，同時還可有效加強(qiáng)護(hù)患間的相互交流，消除陌生感，提高信任度。另外，患者通過路徑表可更加清楚的了解護(hù)理內(nèi)容，增強(qiáng)自我護(hù)理能力和意識，糾正不良習(xí)慣，積極主動的參與和配合臨床護(hù)理，進(jìn)而有效減少內(nèi)瘺栓塞的發(fā)生，對于提升護(hù)理效果有著積極的意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組入院至溶栓開始時間、溶通時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）；觀察組的溶栓成功率高于對照組（P<0.05）；觀察組的護(hù)理總滿意度高于對照組（P<0.05）[19]。提示在動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療過程中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，可有效縮短患者的入院至溶栓開始時間、溶通時間及住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高溶栓成功率，提升對護(hù)理的滿意度。

綜上所述，對動靜脈內(nèi)瘺栓塞治療應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，患者的溶栓開始更早、融通更快、住院更短，并且并發(fā)癥少、成功率高，患者對護(hù)理也更滿意，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-19 本文編輯：崔建中）