江建庭 陶小文 陳莉麗

[摘要]目的 探討右美托咪定在老年骨科手術(shù)患者地氟醚吸入麻醉中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2016年8月～2017年8月我院收治的40例股骨內(nèi)固定手術(shù)治療的老年患者作為研究對象，按照入院奇偶順序分為D組（右美托咪定組）和C組（對照組），每組各20例。D組應(yīng)用右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg，C組應(yīng)用相同負(fù)荷量泵注等容量的生理鹽水，對比兩組入室清醒時(shí)（T1）、右美托咪定或生理鹽水靜脈泵注10 min時(shí)（T2）、氣管插管后即刻（T3）、手術(shù)開始時(shí)（T4）、右美托咪定或生理鹽水靜脈泵注60 min時(shí)（T5）及氣管拔管后即刻（T6）時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率；記錄手術(shù)前1 d安靜時(shí)（T0）、T3，T4、T5和T6的血糖值；比較兩組不同時(shí)點(diǎn)血糖、血壓、心率的變化情況及不良反應(yīng)等。結(jié)果 D組患者在T2、T3、T4、T5、T6時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組T3、T4、T5、T6時(shí)的血糖值均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組患者的躁動(dòng)評分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%，低于C組的35.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 右美托咪定對老年骨科手術(shù)患者地氟醚吸入麻醉具有明顯影響，可控制血壓、血糖、心率，減少不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；老年；骨科；手術(shù)；麻醉

[中圖分類號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（b）-0133-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of Dexmedetomidine in the inhalation anesthesia of desflurane in elderly patients undergoing orthopaedic surgery. Methods Forty elderly patients with femoral internal fixation treated in our hospital from August 2016 to August 2017 were enrolled in the study. They were divided into group D （dexmedetomidine group） and group C （control group） according to the odd/even sequence， with 20 cases in each group. In the group D， 0.5 μg/kg Dexmedetomidine was used， while in the group C， the same load capacity of normal saline from pumping was applied. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure， and heart rate at room awake （T1）， intravenous injection of Dexmedetomidine or saline for 10 minutes （T2）， immediately after tracheal intubation （T3）， beginning of surgery （T4）， intravenous injection of Dexmedetomidine or saline for 60 minutes （T5） and immediately after tracheal extubation （T6） were compared between the two groups. The blood glucose at rest （T0）， T3， T4， T5 and T6 one day before surgery were recorded. The changes of blood glucose levels， blood pressure， and heart rate at different points-in-time were compared between the two groups. Results The differences were statistically significant in systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate of patients in group D and group C at T2， T3， T4， T5 and T6 （P<0.05）. In the group D， the blood glucose levels at T3， T4， T5， T6 were significantly lower than those in the group C （P<0.05）. The agitation score in the group D was lower than that in the group C， with a statistical difference （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the group D was 10.00%， lower than 35.00% in the group C， with a significant difference （P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine has a significant effect on desflurane inhalation anesthesia in elderly patients undergoing orthopedic surgery. It can control blood pressure， blood glucose and heart rate， and reduce adverse reactions， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Dexmedetomidine； Elderly； Orthopedics； Surgery； Anesthesia

老年人大腦往往出現(xiàn)退行性改變，導(dǎo)致老年患者極易在術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙（POCD），此癥狀的發(fā)生機(jī)制目前并未得到確認(rèn)。氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)學(xué)說是POCD的發(fā)病機(jī)制之一，在此學(xué)說中，手術(shù)、麻醉導(dǎo)致無菌炎癥，會(huì)形成大量炎癥因子、氧化應(yīng)激因子，穿越血腦屏障對神經(jīng)系統(tǒng)形成干擾，從而導(dǎo)致神經(jīng)接頭突觸連接功能受到影響，海馬區(qū)神經(jīng)元功能受到抑制，從而使得患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。右美托咪定可有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可抗交感神經(jīng)興奮，對于應(yīng)激反應(yīng)、炎癥具有明顯抑制作用，可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行顯著保護(hù)等，臨床使用較為廣泛[1]。由于老年患者機(jī)體的特殊性，對其實(shí)施地氟醚吸入麻醉中予以右美托咪定具有重要意義。本研究選取40例老年骨科手術(shù)患者作為研究對象，旨在探討右美托咪定對地氟醚吸入麻醉的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年8月～2017年8月我院收治的40例股骨內(nèi)固定手術(shù)治療的老年患者作為研究對象，均為股骨內(nèi)固定手術(shù)，且均采用地氟醚吸入麻醉。按照患者入院奇偶順序分為D組（右美托咪定組）和C組（對照組），每組各20例。D組中，男9例，女11例；年齡65～85歲，平均（69.51±2.06）歲。C組中，男10例，女10例；年齡65～85歲，平均（68.16±1.72）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合股骨內(nèi)固定手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；患者均可正常交流，可單獨(dú)完成術(shù)前認(rèn)知功能測試，患者術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分≥23分[2]；患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺肝腎等嚴(yán)重疾病患者；②神經(jīng)系統(tǒng)或精神病史患者；③嚴(yán)重消化道潰瘍、嚴(yán)重高血壓、惡性腫瘤等患有對治療結(jié)果具有明顯影響的疾病患者[3]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲6 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（收縮壓/舒張壓）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。開放上肢外周靜脈輸液通路，以乳酸鈉林格氏液維持。

D組：右美托咪定（四川瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1811131）負(fù)荷量0.5 μg/kg，C組：以相同的負(fù)荷量泵注等容量的生理鹽水。負(fù)荷量藥物均以微量泵在麻醉誘導(dǎo)前10 min內(nèi)輸注完畢。兩組患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉誘導(dǎo)，依次推注咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 ml：10 mg）0.05 mg/kg，芬太尼（枸櫞酸芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 ml：0.5 mg）4 μg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：200 mg*20 ml）2 mg/kg，維庫溴銨（注射用維庫溴銨，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991172，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg，BIS指數(shù)降至40～60時(shí)行氣管插管，然后接上麻醉機(jī)行控制通氣，術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。

D組：右美托咪定維持量0.4 g/（kg·h），并在手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停止右美托咪定輸注。C組：以相同的維持量泵注等容量的生理鹽水。在此過程中靜脈輸入芬太尼、羅庫溴銨，而且調(diào)節(jié)丙泊酚輸入速度，術(shù)中通過BIS檢測，保持40～60刻度值。手術(shù)完成時(shí)停止丙泊酚、芬太尼、地氟醚-氧的使用。如地氟醚的最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）值超過1.5，則根據(jù)麻醉需要追加適量芬太尼及肌松藥。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的入室清醒時(shí)（T1）、右美托咪定或生理鹽水靜脈泵注10 min時(shí)（T2）、氣管插管后即刻（T3）、手術(shù)開始時(shí)（T4）、右美托咪定或生理鹽水靜脈泵注60 min時(shí)（T5）及氣管拔管后即刻（T6）時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率；記錄手術(shù)前1 d安靜時(shí)（T0）、T3、T4、T5、T6時(shí)的血糖值。對比兩組術(shù)后的不良反應(yīng)情況，包括心動(dòng)過快、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢等；觀察兩組患者的躁動(dòng)評分，躁動(dòng)評分采用Ricker-鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分，1～7分，1分為不能喚醒，7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)，分值越高躁動(dòng)越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率情況的比較

兩組患者T1時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D組T2、T3、T4、T5、T6時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率與T1比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組T2、T3、T4、T5、T6時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率與T1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組患者在T2、T3、T4、T5、T6時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平的比較

D組T3、T4、T5、T6時(shí)的血糖值與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組T3、T4、T5、T6時(shí)的血糖值與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組T3、T4、T5、T6時(shí)的血糖值均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組躁動(dòng)評分的比較

D組的躁動(dòng)評分為（1.45±0.35）分，C組為（2.25±1.15）分，D組的躁動(dòng)評分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.482，P<0.05）。

2.4兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

D組患者1例心動(dòng)過快，1例惡心嘔吐，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%；C組患者2例惡心嘔吐，3例寒戰(zhàn)，2例皮膚瘙癢，不良反應(yīng)總發(fā)生率為35.00%，D組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.258，P<0.05）。

3討論

老年患者經(jīng)手術(shù)治療時(shí)，因全身麻醉往往會(huì)導(dǎo)致POCD的發(fā)生[4]，特別是在骨科治療中，老年患者因機(jī)體功能下降，極易導(dǎo)致不良后果的發(fā)生[5]。為了預(yù)防患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，減少不良反應(yīng)，促進(jìn)患者麻醉蘇醒，采用合理藥物干預(yù)具有重要意義[6]。

右美托咪定自身具有高選擇性，對于去甲腎上腺素釋放具有明顯抑制作用，可使得疼痛信號(hào)無法正常傳導(dǎo)，經(jīng)選擇性激動(dòng)突出前膜的α2受體來實(shí)現(xiàn)其目的[7]。右美托咪定可有效減少全身麻醉氣管插管、撥管的心血管反應(yīng)，由此可使得患者保持生命體征穩(wěn)定性[8]。

本研究結(jié)果顯示，D組可有效促進(jìn)患者麻醉后恢復(fù)，麻醉中可有效控制患者血壓、血糖、心率；D組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%，低于C組的35.00%（P<0.05）。右美托咪定可有效降低交感神經(jīng)興奮，預(yù)防嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[9]，達(dá)到抗炎、抗氧化、保護(hù)機(jī)體組織的效果。右美托咪定主要作用在藍(lán)斑核，藍(lán)斑對于傷害性神經(jīng)遞質(zhì)合理調(diào)控具有明顯作用，可對炎癥激活產(chǎn)生明顯抑制[10]，減少細(xì)胞膜通透性，對于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的促炎因子表達(dá)形成明顯抑制，具有神經(jīng)保護(hù)作用[11]。右美托咪定可經(jīng)激動(dòng)腦組織的α2受體對人體生理睡眠進(jìn)行有效模擬，可減少腦組織代謝異常情況的發(fā)生，由此可預(yù)防患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[12]。而且右美托咪定在對于血管舒縮功能具有明顯改善作用，可減少心肌氧耗量，對心血管具有一定保護(hù)作用，而且右美托咪定可使得血流動(dòng)力學(xué)保持較高穩(wěn)定性，有效抗炎，減少氧自由基損傷，可對缺血再灌注損傷機(jī)體進(jìn)行有效保護(hù)[13]。當(dāng)老年骨折手術(shù)患者采用地氟醚吸入麻醉后，采用右美托咪定可形成劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)興奮作用[14]，可使得患者麻醉蘇醒時(shí)間縮短，減少躁動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)[15]。

綜上所述，右美托咪定對老年骨科手術(shù)患者地氟醚吸入麻醉具有明顯影響，可有效控制生命體征，預(yù)防認(rèn)知功能障礙，減少不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]杜寧，王穎，楊海昌.右美托咪定對老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄的影響[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（9）：1316-1318.

[2]劉麗，尹志輝，董月穩(wěn)，等.右美托咪定對老年骨科手術(shù)病人炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，42（11）：1486-1490.

[3]覃興龍，黃春柳.右美托咪定對老年骨科手術(shù)患者腦代謝與術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2016，9（1）：33-35.

[4]王文軍，魯曉梅，王航.右美托咪定復(fù)合尼卡地平對老年骨科手術(shù)患者控制性降壓的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2015， 35（2）：370-372.

[5]劉征宇，溫蔚，雷恩駿，等.小劑量右美托咪啶應(yīng)用于高齡患者全身麻醉的效果[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（24）：4935-4936.

[6]王正坤，劉涌，葉玉萍.地氟醚復(fù)合右美托咪定全身麻醉對老年腹部手術(shù)中生命體征及術(shù)后蘇醒期的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（13）：1612-1614.

[7]柳歡，李鵬.右美托咪定在全身麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（12）：35-36，38.

[8]徐輝，史瀟，李梅娜，等.術(shù)中靜脈應(yīng)用不同劑量右美托咪定對老年患者術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（3）：678-680.

[9]郎堡，王紹明，孫燕敏.右美托咪定對老年骨科手術(shù)患者全麻恢復(fù)及術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2015， 55（8）：79-81.

[10]韋江福，張愛民，陳麗妮.術(shù)中持續(xù)性泵注右美托咪定對老年患者腹腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（6）：55-58.

[11]李輝華.鹽酸右美托咪定與咪唑安定在機(jī)械通氣中鎮(zhèn)靜作用對比分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（36）：102-104.

[12]徐蘭娟，李保林，楊彩浮.右美托咪定和咪達(dá)唑侖對ICU老年患者機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜效果研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（5）：97-82.

[13]唐潤棟，徐曉林，姜彥.右美托咪定復(fù)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛對經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者睡眠質(zhì)量的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（3）：222-224.

[14]陶廣華，李衛(wèi)，劉文值.右美托咪定圍術(shù)期應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國藥房，2017，28（5）：706-710.

[15]劉美躍，王召紅，徐廣輝，等.右美托咪定在老年脊柱骨科手術(shù)全身麻醉中的臨床效果[J].新疆醫(yī)學(xué)，2017，47（11）：1262-1265.

（收稿日期：2018-07-20 本文編輯：閆 佩）