張桂梅 康勝江 陳浩

[摘要]目的 觀察應(yīng)用口腔生物膜手術(shù)治療口腔扁平苔蘚的效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2013年2月～2015年6月四川省自貢市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科經(jīng)臨床診斷為口腔扁平苔蘚的26例患者作為研究對(duì)象，采用外科手術(shù)方式將病變組織切除，切除后使用口腔生物膜覆蓋創(chuàng)面，行反包扎固定于創(chuàng)面，待生物膜與創(chuàng)面自然愈合。填寫中文版《口腔黏膜疾病量表》（COMDQ），分析比較患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、半年、1年的量表得分。結(jié)果 口腔生物膜與創(chuàng)面完全自然愈合，有效率>95%；患者術(shù)后1個(gè)月、半年、1年的COMDQ量表總分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 口腔生物膜應(yīng)用于口腔扁平苔蘚切除術(shù)后，能夠減輕患者術(shù)后疼痛和社會(huì)與情感因素的變化，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]口腔扁平苔蘚；外科手術(shù)；口腔黏膜疾病量表；口腔生物膜

[中圖分類號(hào)] R758.65 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（b）-0126-04

[Abstract] Objective To observe the effect of Haiao Oral Biofilm in the operation of oral lichen planus （OLP），and provide reference for the clinical treatment. Methods A total of 26 cases of OLP diagnosed clinically in Oral and Maxillofacial Surgery of Zigong First People′s Hospital in Sichuan From February 2013 to June 2015 were selected as the subjects. The diseased tissues were excised surgically and covered with Haiao Oral Biofilm， and then fixed to the wound by reverse bandage， finally biofilm and the wound were healed naturally. The Chinese version of chronic oral mucosal diseases questionnaire （COMDQ） were filled in the 26 cases， then the scale score of preoperative， one month after the operation， 6 months after the operation， one year after the operation were analysed and compared. Results Haiao Oral Biofilm and wound completely healed naturally， the effective percentage was over 95%. The total scores of the COMDQ 1 and 6 months after the operation， one year after the operation were lower than those preoperative， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Haiao Oral Biofilm can relieve postoperative pain and the changes of social and emotional factors. So it is worthy of clinical application.

[Key words] Oral lichen planus； Surgical operation； Chronic oral mucosal diseases questionnaire； Haiao Oral Biofilm

口腔扁平苔蘚是口腔黏膜常見疾病之一，是一種伴有慢性淺表性炎癥的皮膚-黏膜角化異常性疾病[1]。表現(xiàn)為不規(guī)則的線狀或藍(lán)白網(wǎng)狀隆起，并伴有疼痛感，最易出現(xiàn)在頰黏膜，其后依次為齒齦、舌、下唇、口腔底和腭。本病中年女性稍多于男性。其病因尚不明確，至今尚無特殊治療措施，治療藥物以緩解癥狀為主，病情反復(fù)[2-4]?？谇槐馄教μ\屬癌前病變，具有一定的癌變率，可采用手術(shù)切除。在以往手術(shù)中，切除后缺損區(qū)域因創(chuàng)面較大，無法直接拉攏縫合，且影響口腔功能，常采用腹部等部位取皮進(jìn)行游離皮片移植，增加創(chuàng)口及手術(shù)時(shí)間，成活率較低，隨著海奧口腔生物膜異體真皮材料的產(chǎn)生，作為一種具有三維結(jié)構(gòu)的膠原網(wǎng)架，有利于宿主黏膜細(xì)胞的爬行上皮化和血管化，從而完成組織生理性修復(fù)[5]。本研究采用外科手術(shù)方式將黏膜病變組織切除并予以口腔生物膜修復(fù)，觀察并評(píng)價(jià)其臨床效果，旨在為口腔扁平苔蘚患者解決痛苦，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年2月～2015年6月四川省自貢市第一人民醫(yī)院口腔科經(jīng)臨床診斷為口腔扁平苔蘚的26例患者，其中女14例，男12例；年齡28～56歲，平均（42.50±2.36）歲；病程從半年到10年不等，經(jīng)藥物治療效果差或完全無效。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的病理學(xué)診斷證據(jù)及表現(xiàn)為角化過度，顆粒層增厚，棘層不規(guī)則增厚，表皮突出呈鋸齒狀，基底細(xì)胞變硬，真皮上部淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)；所有患者均被告知參與治療的相關(guān)情況，并自愿簽署手術(shù)知情同意書及同意采用中文版《口腔黏膜疾病量表》（COMDQ）進(jìn)行問卷調(diào)查。所有患者均已進(jìn)行全面檢查，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，無手術(shù)禁忌證（如未控制的高血壓、糖尿病、無認(rèn)知障礙和精神疾患等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能理解量表文字意思的患者；口腔黏膜下纖維性變、黏膜白斑、慢性紅斑狼瘡患者。

1.2方法

1.2.1主要器械及材料 常規(guī)口腔科手術(shù)器械，包括開口器、拉鉤、電刀、雙極電凝、5號(hào)手術(shù)刀柄及刀片等。

1.2.2修復(fù)材料 海奧口腔生物膜（異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，acellular dermal matrix，AMD），由煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司提供，規(guī)格為4 cm×6 cm及2 cm×3 cm，厚度為0.7～1.0 mm，浸泡在無菌生理鹽水中，3次充分水化，呈無氣泡狀態(tài)后備用。

1.2.3術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均進(jìn)行全面的口腔情況檢查（圖1A），術(shù)前做好器械準(zhǔn)備，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，與患者及家屬詳細(xì)交代手術(shù)過程以及術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)，緩解患者的恐懼、緊張心理，取得患者的信任和配合。

1.2.4手術(shù)方法 全身麻醉后行氣管插管，全部患者均在病變組織外正常范圍切除，切除深度為黏膜層及黏膜下層，切除后止血，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇不同規(guī)格，將海奧口腔生物膜UP面朝上，在生物膜上用針尖刺入形成多個(gè)小孔，均勻覆蓋于創(chuàng)口表面，邊緣與創(chuàng)口邊緣平齊，將其間斷縫合固定于創(chuàng)口，碘仿紗條反包扎固定（圖1B、1C），術(shù)后5 d后拆除碘仿紗條反包扎。切除后標(biāo)本送病理檢查明確是否符合口腔扁平苔蘚的病理表現(xiàn)。其中，對(duì)位于頰黏膜后份扁平苔蘚患者因病變范圍累及腮腺導(dǎo)管開口，需要術(shù)中行腮腺導(dǎo)管開口進(jìn)行移位縫合固定于傷口邊緣。

1.2.5術(shù)后處理 術(shù)后3～5 d常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，復(fù)查血液分析結(jié)果正常則停用抗生素觀察，并使用維生素C、維生素B1等口服1個(gè)月促進(jìn)黏膜恢復(fù)，行口腔護(hù)理及口腔沖洗維護(hù)口腔衛(wèi)生，術(shù)后5 d開始拆除碘仿反包扎紗條，術(shù)后7～10 d拆除邊緣縫線，然后囑患者開始張口訓(xùn)練或被動(dòng)張口訓(xùn)練或舌體、唇部活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后半年及術(shù)后1年定期隨訪觀察生物膜愈合情況，包括口腔生物膜的成活，與口腔內(nèi)組織的結(jié)合情況，局部是否再次出現(xiàn)糜爛、粗糙感及異物感，切除部位組織恢復(fù)后的彈性及色澤變化。如術(shù)后觀察生物膜與傷口未結(jié)合出現(xiàn)脫落視為無效，貼合良好視為有效。②對(duì)于位于頰黏膜后份扁平苔蘚患者，觀察患者術(shù)后腮腺區(qū)是否存在阻塞情況。③采用COMDQ對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、半年、1年進(jìn)行調(diào)查問卷量化評(píng)分。COMDQ包含 4個(gè)因子，共 26個(gè)條目：疾病引起的疼痛與功能受限（9個(gè)條目）、疾病用藥及其副作用（6個(gè)條目）、疾病引起的社會(huì)與情感因素變化（7個(gè)條目）、他人對(duì)患者的耐心與支持（4個(gè)條目）。每一條目的記分在“0～4”分：0分代表“一點(diǎn)兒也不”，1分代表“很輕微”，2分代表“中等程度”，3代表“較嚴(yán)重”，4代表“非常嚴(yán)重”，得分越高，表明生活質(zhì)量越差[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者的生物膜愈合情況

26例患者均順利完成病變組織的切除，共植入口腔生物膜26塊，術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為口腔扁平苔蘚。結(jié)果顯示口腔生物膜與創(chuàng)面完全自然愈合，未見生物膜脫落、生物膜排異反應(yīng)等，有效率>95%。位于頰黏膜后份扁平苔蘚患者切除后腮腺區(qū)未出現(xiàn)腫痛，舌扁平苔蘚未出現(xiàn)舌體活動(dòng)障礙。術(shù)后拆除碘仿紗條后見生物膜與組織貼合緊密，邊緣有輕度黏膜水腫，有輕度疼痛感及異物感。術(shù)后1個(gè)月傷口處創(chuàng)面平整，顏色呈淡紅色，部分被黏膜化，與周圍黏膜顏色相似，局部疼痛感及異物感減輕或消失。至術(shù)后1年，可見術(shù)區(qū)顏色、質(zhì)地與周圍組織基本一致，表面光滑，無糜爛等，患者無疼痛感及異物感，飲食正常（圖1D、1E）。

2.2患者口腔扁平苔蘚切除術(shù)對(duì)腮腺的影響

頰黏膜后份扁平苔蘚患者在切除術(shù)后、術(shù)后1個(gè)月、半年及1年均未出現(xiàn)腮腺區(qū)腫脹、進(jìn)食腫脹及腮腺區(qū)疼痛不適及包塊形成等癥狀，腮腺導(dǎo)管開口在傷口邊緣愈合良好，形成新的腮腺唾液分泌流出口，新的導(dǎo)管開口周圍無紅腫，擠壓腮腺可見清亮分泌物流出。

2.3患者的COMDQ量表得分情況

在疾病引起的疼痛與功能受限、疾病用藥及其副作用的得分方面，術(shù)后1個(gè)月的COMDQ量表得分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后半年及術(shù)后1年的量表得分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在疾病引起的社會(huì)與情感因素變化的得分方面，術(shù)后1個(gè)月、半年及1年的量表得分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者術(shù)后1個(gè)月、半年及1年的COMDQ量表總分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)前后他人對(duì)患者的耐心與支持得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

3討論

口腔扁平苔蘚是一種影響皮膚和黏膜表面的炎性疾病[7-8]，推測(cè)可能由自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的對(duì)上皮基底細(xì)胞損害所致。10%～50%的扁平苔蘚患者出現(xiàn)口腔損害。最易出現(xiàn)在頰黏膜，其后依次為齒齦、舌、下唇、口腔底和腭，多表現(xiàn)為不規(guī)則的線狀或藍(lán)白網(wǎng)狀隆起[9-10]。萎縮型和潰瘍型扁平苔蘚有痛感。口腔扁平苔蘚可發(fā)展為原位癌，尤其是萎縮型和糜爛型[11-12]。其病因復(fù)雜且尚不明確，且該病反復(fù)發(fā)作，可遷延終身，對(duì)患者身心造成很大痛苦[13]，目前，國內(nèi)外學(xué)者提出了很多治療口腔扁平苔蘚的方法，主要有局部激素治療、全身應(yīng)用激素及免疫調(diào)節(jié)劑、激光等方法，同時(shí)，中醫(yī)中藥治療也取得了較好的效果，但均以控制其病情、減少患者癥狀為主要目的[14]。故尋找切實(shí)有效的治療方法是非常必要的。

本研究顯示，患者口腔扁平苔蘚手術(shù)切除范圍僅限于病變區(qū)域黏膜及黏膜下層，不必用太多的組織量進(jìn)行修補(bǔ)，但無法直接拉攏縫合，切除后使用海奧口腔生物膜修復(fù)缺損區(qū)域，在術(shù)后1個(gè)月可見生物膜部分黏膜化，在術(shù)后1年生物膜完全發(fā)生黏膜化，與正常組織無明顯差異，患者無疼痛感，無進(jìn)食辛辣刺激食物疼痛，無異物感，黏膜上瘢痕軟化后無張口受限。在傳統(tǒng)手術(shù)中，常使用腹部或大腿側(cè)游離皮片修復(fù)缺損區(qū)域，但存在手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，新增腹部或大腿側(cè)取瓣傷口，制取皮瓣較厚成活率降低及患者術(shù)后疼痛等反應(yīng)較重等，愈合后瘢痕收縮等影響口腔功能，海奧口腔修復(fù)膜作為一種修復(fù)材料，平均厚度0.1～1.0 mm，并具有不同規(guī)格，應(yīng)用廣泛，操作簡(jiǎn)單，用于各種原因引起的口腔內(nèi)軟組織淺層缺損的修復(fù)，操作簡(jiǎn)單，主要應(yīng)用于口腔頜面外科，治療各種口腔疾病導(dǎo)致的口腔內(nèi)軟組織淺層缺損，部位包括頰、腭、舌、牙齦等[15]。其優(yōu)點(diǎn)在于海奧口腔生物膜組織順應(yīng)性及組織相容性好，質(zhì)地柔軟，為天然膠原蛋白，無炎癥反應(yīng)，無免疫排斥反應(yīng)，可引導(dǎo)細(xì)胞長(zhǎng)入，促進(jìn)血管化，促進(jìn)組織再生和創(chuàng)傷的修復(fù)，且隨著新生組織的重建而同步降解[16]，可代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)過程中使用的游離皮片或皮瓣。

COMDQ由英國學(xué)者 NiRiordain等于 2010年編制[6]，中文版COMDQ由中國學(xué)者Li Min等翻譯，并經(jīng)證實(shí)具有良好的信度與效度，與原量表具有高度的一致性，主要用于反應(yīng)口腔黏膜疾病的狀態(tài)，從而進(jìn)一步評(píng)估患者的生活質(zhì)量[17]。本研究結(jié)果顯示，口腔扁平苔蘚患者在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，在疾病引起的社會(huì)與情感因素方面明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05），可能因患者傷口尚處于恢復(fù)期，手術(shù)本身致患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)疼痛、進(jìn)食不適有關(guān)，而患者在情感方面因?yàn)殡S時(shí)間推移傷口疼痛緩解及術(shù)后完全治愈而明顯好轉(zhuǎn)。在術(shù)后半年及術(shù)后1年，患者在疾病引起的疼痛與功能受限、疾病引起的社會(huì)與情感因素變化方面，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），疼痛感基本完全消失，無進(jìn)食不適，且處于不用藥物治療階段，患者心情愉悅，生活質(zhì)量顯著提高。

綜上所述，口腔扁平苔蘚是一種慢性疾病，是口腔黏膜病中最常見且難以治愈的疾病之一，該病反復(fù)發(fā)作，可遷延終身，對(duì)患者身心造成很大痛苦[18]。本研究采用外科手術(shù)切除，海奧口腔生物膜覆蓋創(chuàng)面生長(zhǎng)愈合，并通過隨訪觀察，無復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量明顯改善，因此不失為一種能有效安全可控制癥狀的治療方法，最大程度地緩解了患者的痛苦，其優(yōu)勢(shì)還有待更多研究證實(shí)。

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（收稿日期：2018-08-08 本文編輯：閆 佩）