李卓群

摘要：伴隨著當(dāng)下經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展之下，我國科技水平也不斷上升，信息技術(shù)逐漸開始投入各行各業(yè)的使用并成為一種趨勢。在計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的不斷融合之下醫(yī)療單位也逐漸開始信息化建設(shè)以求由傳統(tǒng)醫(yī)療體系向智能化體系過渡，而在此背景下，電子病例作為其中的醫(yī)療信息化管理的重要一部分，其實(shí)現(xiàn)與建設(shè)也變得至關(guān)重要。該文首先闡述了電子病例的概念作用以及現(xiàn)狀，而后基于設(shè)計(jì)原則主要介紹了在C/S結(jié)構(gòu)下電子病例管理系統(tǒng)各個(gè)部分功能的設(shè)計(jì)以及實(shí)現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療信息化；電子病例；C/S結(jié)構(gòu)

中圖分類號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2019）04-0074-02

Implementation of Electronic Cases in Hospital Outpatients Based on C/S Structure

LI Zhuo-qun

（The Second Affiliated Hospital Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310009， China）

Abstract： With the rapid development of the current economy， China's science and technology level is also rising， and information technology has gradually begun to be used in various industries and has become a trend. Under the continuous integration of computer information technology， medical institutions have gradually begun to informatize construction in order to transition from traditional medical system to intelligent system. Under this background， electronic cases as an important part of medical information management， its realization And construction has also become crucial. This paper first expounds the conceptual role and current situation of electronic cases， and then based on the design principles， mainly introduces the design and implementation of the functions of each part of the electronic case management system under the C/S structure.

Key words： medical informationization； electronic cases； C/S structure

1 引言

醫(yī)療信息化含義是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)業(yè)務(wù)不斷地改善、重組，利用客戶端以及服務(wù)器即C/S結(jié)構(gòu)將就診患者的相關(guān)醫(yī)療信息提供給所對(duì)應(yīng)的門診科室，以求能夠進(jìn)一步提供醫(yī)療效率以及服務(wù)水平，便于信息的管理、收集以及提取。相對(duì)于國外來說，我國起步較晚，在21世紀(jì)的時(shí)候才開始逐漸重視并加快開展醫(yī)療信息化建設(shè)的改革進(jìn)度。所以我國在醫(yī)院信息化方面上的發(fā)展起步晚，發(fā)展時(shí)間較短，主要經(jīng)歷了三個(gè)階段。1） 單機(jī)單用戶階段，電腦的普遍應(yīng)用使得醫(yī)生們能夠利用簡單的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)簡單的自動(dòng)化；2） 各部門信息化階段。HIS系統(tǒng)的出現(xiàn)以及被普遍應(yīng)用使得醫(yī)院內(nèi)部信息之間實(shí)現(xiàn)了共享與管理；3） 全面信息化階段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始構(gòu)建有關(guān)信息平臺(tái)并以電子病例為重點(diǎn)，PACS逐漸被應(yīng)用。電子病例管理模式的全面實(shí)施也是由此為背景，在2003年時(shí)，國家衛(wèi)生部出臺(tái)《病歷書寫基本規(guī)范》，又于2010年《電子病歷基本規(guī)范》發(fā)布，可見電子病例管理系統(tǒng)的建設(shè)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)來說至關(guān)重要。

2 電子病例的定義及作用

電子病歷是一種基于計(jì)算機(jī)的病人記錄。它代替了手寫病例在醫(yī)療過程中的使用與管理，主要由計(jì)算機(jī)等來記錄、管理以及傳輸。醫(yī)療單位工作人員在醫(yī)診過程中依靠醫(yī)院的相關(guān)系統(tǒng)所生成的文字、圖表等數(shù)字化信息對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄進(jìn)行管理的一種病例記錄形式。電子病例的建設(shè)與實(shí)現(xiàn)使得我們可以避免嚴(yán)重的醫(yī)療事故、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高了區(qū)域信息化水平以及醫(yī)療水平。其不僅僅作為一種電子文檔，還是檢驗(yàn)服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)，是臨床科學(xué)研究能夠開展的相關(guān)依據(jù)。

3 基于C/S結(jié)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)

3.1 C/S結(jié)構(gòu)

C/S架構(gòu)作為一種發(fā)展較早的架構(gòu)主要被應(yīng)用于局域網(wǎng)之中，其又被稱為客戶機(jī)/服務(wù)器架構(gòu)。它主要由兩層構(gòu)成——客戶端以及服務(wù)端，客戶機(jī)這一層主要結(jié)合了業(yè)務(wù)邏輯以及表示，服務(wù)器相當(dāng)于數(shù)據(jù)庫層通過網(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)服務(wù)器相鏈接。這兩層之間能夠?qū)崿F(xiàn)客戶端與服務(wù)端之間的直接相連，連接方式為點(diǎn)對(duì)點(diǎn)，更加的方便快捷、安全可靠且降低了應(yīng)用服務(wù)器在加載管理數(shù)據(jù)時(shí)的負(fù)荷，使得數(shù)據(jù)儲(chǔ)存管理方面的功能相對(duì)來說更為透明。

3.2 設(shè)計(jì)原則

1） 病人為重，保證系統(tǒng)安全可靠。電子病例系統(tǒng)在設(shè)計(jì)的時(shí)候應(yīng)該秉持病人為重的設(shè)計(jì)原則，保證系統(tǒng)的安全性和可靠性。可靠性即要求將病人的健康信息以及醫(yī)療記錄準(zhǔn)確無誤的記錄保存，對(duì)就診者的合法權(quán)益有所保障。安全性即切實(shí)做好就診者信息的保密工作，拒絕非管理員用戶的訪問申請(qǐng)，一些重要的數(shù)據(jù)必須要采取對(duì)稱加密算法進(jìn)行加密，僅支持被授權(quán)的用戶才能夠進(jìn)入，確保病人的有關(guān)信息不會(huì)被泄露。

2） 符合衛(wèi)生部所設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。電子病例管理系統(tǒng)必須要符合HL7等信息架構(gòu)的國際化標(biāo)準(zhǔn)，以衛(wèi)生部所頒發(fā)的《電子病歷基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》《電子病歷基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范》等有關(guān)的規(guī)定為準(zhǔn)繩。

3） 保證病歷質(zhì)量的監(jiān)控。在醫(yī)療過程中偶爾會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)療信息如果無從考證就無法做出準(zhǔn)確判斷。所以，在電子病例系統(tǒng)的設(shè)計(jì)中必須要能夠全方位監(jiān)控病歷的質(zhì)量，確保病例信息的規(guī)范完整，并且能夠?qū)崟r(shí)更新。

3.3 電子病歷管理系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)

3.3.1 數(shù)據(jù)庫

數(shù)據(jù)庫是整個(gè)系統(tǒng)的核心，具有數(shù)據(jù)儲(chǔ)存處理等功能，關(guān)乎系統(tǒng)是否能夠有效的運(yùn)行。

根據(jù)圖1 數(shù)據(jù)所儲(chǔ)存且需要的數(shù)據(jù)信息所知，由此需設(shè)計(jì)的信息表包括：

1） 創(chuàng)建“病人信息表”。作為管理信息的核心單位體，至關(guān)重要，其中主鍵是病人編號(hào)，該表主要用于記錄病人個(gè)人詳細(xì)信息，病人只需持有病人編號(hào)即可獲得其全部個(gè)人信息。

2） 創(chuàng)建“醫(yī)務(wù)人員信息表”。醫(yī)務(wù)人員信息表包括醫(yī)生信息表和護(hù)士信息表，主要包括：員工 ID、姓名、性別、聯(lián)系方式、住址、出生地、職稱、所屬科室、從業(yè)時(shí)間等信息，用于存儲(chǔ)員工信息。

3） 創(chuàng)建“藥品信息表”。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)關(guān)聯(lián)醫(yī)生處方藥品的關(guān)聯(lián)信息，醫(yī)院處方藥品數(shù)據(jù)表中存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)包括： 藥品編號(hào)、 藥品名稱、藥品類型、藥品類別、 藥品規(guī)格、條碼信息、藥品單價(jià)信息。

4） 創(chuàng)建其他信息表。其他信息表包括：科室表、床位信息表、費(fèi)用明細(xì)表，住院記錄表，醫(yī)囑表，藥品信息表，病人病歷表等等。

3.3.2 系統(tǒng)功能模塊的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

1） 系統(tǒng)登錄模塊

該模塊主要供就診者、醫(yī)生以及管理人員使用。就診者登錄時(shí)可以錄入患者的相關(guān)信息，比如說姓名年齡、就診編號(hào)、聯(lián)系電話等。醫(yī)生登錄必須使用系統(tǒng)所支持的用戶名以及密碼進(jìn)行登錄，系統(tǒng)登錄后即能夠進(jìn)入電子病歷編輯主界面。

2）管理病患病例模塊。

該模塊主要由病例新建、就診者病例類型添加、就診者病例保存等構(gòu)成。在病例新建時(shí)，主治醫(yī)師能夠通過接口提示信息來完成電子病歷書寫，書寫完畢后需主治醫(yī)師的電子簽名，主治醫(yī)師必須在相應(yīng)界面經(jīng)過身份驗(yàn)證后登錄到相應(yīng)界面進(jìn)行簽名操作，每一項(xiàng)主治醫(yī)生的操作都會(huì)被系統(tǒng)自動(dòng)生成日志并保存相應(yīng)位置，方便日后查閱。另外，在該模塊中醫(yī)生在門診時(shí)可以根據(jù)就診者就診的疾病類型分為不同的模塊，在登錄后能夠?qū)ζ溥M(jìn)行錄入以及編輯。若就診者需要進(jìn)行住院或進(jìn)一步檢查治療，就可以進(jìn)行病例類型的添加，例如，住院患者在就診后需要辦理住院，就可在門診病例的基礎(chǔ)上再添加一個(gè)住院類病例，之后在住院過程中還可能會(huì)添加會(huì)診轉(zhuǎn)診以及出院記錄等方面。

3） 病患個(gè)人信息模塊。醫(yī)護(hù)人員以及就診者都可以登錄電子病例系統(tǒng)進(jìn)行信息的查詢，對(duì)于系統(tǒng)來說病例的查詢與查看是需要解決的重點(diǎn)，電子病例系統(tǒng)相關(guān)功能的實(shí)現(xiàn)都需要依靠信息查詢，而且，能夠在該系統(tǒng)對(duì)患者的電子病例進(jìn)行查詢查看是功能是否有優(yōu)勢的體現(xiàn)，這方面功能的實(shí)現(xiàn)直接影響著整個(gè)系統(tǒng)的使用質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員登錄用戶名以及密碼登入相應(yīng)的界面后即可查詢病患病歷詳細(xì)信息，可針對(duì)某個(gè)病患進(jìn)行查詢，輸入其病人編碼就能獲取信息如病患有住院記錄則可查看患者是否出院等，還可以通過該系統(tǒng)對(duì)患者病例進(jìn)行分類處理。另外，就診患者在使用查詢時(shí)可輸入就診編號(hào)以及姓名進(jìn)行查詢，登錄后經(jīng)過檢索即可對(duì)相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行查詢。

4） 系統(tǒng)管理及維護(hù)模塊。根據(jù)管理員的管理權(quán)限和工作任務(wù)的不同來設(shè)置管理類目，在實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人資料的操作和修改的同時(shí)，進(jìn)行權(quán)限設(shè)置的規(guī)定，比如用戶的密碼是否允許管理員修改，是否允許病歷管理員修改患者病歷等。本系統(tǒng)的維護(hù)功能主要包括了對(duì)以下內(nèi)容的維護(hù)：病歷書寫向?qū)?、關(guān)鍵對(duì)象維護(hù)、特殊符號(hào)、病歷常用字段、病歷常用術(shù)語、患者圖示維護(hù)等等。其中的每一個(gè)維護(hù)內(nèi)容都關(guān)系著整個(gè)病歷的準(zhǔn)確性與科學(xué)性，在一定程度上還能提高操作者的書寫速度與降低其錯(cuò)誤發(fā)生率。

4 總結(jié)

在醫(yī)療信息化建設(shè)快速開展應(yīng)用的大背景下，我國必須順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的潮流，積極進(jìn)行醫(yī)療管理改革，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)以及服務(wù)模式，基于C/S架構(gòu)設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)一個(gè)能跟上科技發(fā)展腳步的醫(yī)療管理系統(tǒng)，尤其在電子病例管理系統(tǒng)上，就診者信息的管理一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化實(shí)現(xiàn)的難點(diǎn)以及重點(diǎn)，要想更好地服務(wù)于患者，就必須對(duì)病例信息進(jìn)行記錄、保存、篩選分類，而這些的基礎(chǔ)就是需要構(gòu)建一個(gè)高效的電子病例管理系統(tǒng)。

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【通聯(lián)編輯：梁書】