張志芳

在糖尿病慢性并發(fā)癥中，視網(wǎng)膜、腎臟及外周神經(jīng)的做血管并發(fā)癥是各類型糖尿病的特異性表現(xiàn)，對患者生活質(zhì)量的影響非常嚴重，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量，加重了家庭和社會的經(jīng)濟負擔(dān)。

2017年11月，美同內(nèi)分泌學(xué)會（TES）發(fā)布了關(guān)于糖尿病微血管病變的科學(xué)聲明，主要回顧了參與促進和消除糖尿病做血管病變的生化/細胞學(xué)途徑，總結(jié)了在三大經(jīng)典靶器官——眼睛、腎臟和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)生的損傷和功能障礙，同時也涉及了糖尿病和胰島素抵抗對于皮膚、腦、脂肪組織、心肌和骨骼肌的做血管系統(tǒng)造成的影響，其目的在于通過當(dāng)前的研究成果尋找預(yù)防和治療糖尿病做血管病變的有效方法。盡管目前療效有限，但仍然在不斷的探索與進步中。

我國糖尿病微血管并發(fā)癥的流行病學(xué)現(xiàn)狀

有資料顯示，我同糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率為24.7%～37.5%，病程<5年者眼底病變患病率為38.0%～39.0%;病程5～10年者眼底病變患病率為50.0%～56.7%;病程>10年者眼底病變患病率增至69.0%～90.0%。目前我同尚缺乏全同性的糖尿病腎臟疾病流行病學(xué)調(diào)查資料，但就基層而言，2009～2013年的資料提示，我同社區(qū)2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率已高達40%，我同16.4%的終末期腎病患者由糖尿病腎病所致。糖尿病做血管病變涉及到糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及糖尿病周圍神經(jīng)病變，據(jù)統(tǒng)計，糖尿病使失明增加25倍，腎衰竭增加17倍，截肢增加40倍。這是因為血糖升高以后，血液黏稠度會相應(yīng)增大，從而使血液的流動速度下降，特別是在微小血管中表現(xiàn)更明顯。血液流動不暢，氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)帶不過米，廢物代謝又帶不走，缺乏營養(yǎng)及堆滿代謝廢物的組織器官就會慢慢失去功能、壞死，特別是做血管比較豐富的器官，比如眼、腎、足等。

什么是糖尿病微血管并發(fā)癥

糖尿病做血管并發(fā)癥是由糖尿病引起的血管病變累及視網(wǎng)膜、腎臟以及神經(jīng)中的微小血管導(dǎo)致的疾病。糖尿病做血管病變是比較特異的，主要特征是基底膜增厚并有透明樣物質(zhì)沉積。糖尿病患者的做循環(huán)有不同程度的異常，基底膜病變常與做循環(huán)異常相互影響，促使做血管病變的加重和發(fā)展。最常見的是糖尿病神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病，這是因為眼睛和腎臟是人體內(nèi)微小血管分布最集中、最豐富的地方，因此相較其他器官來說更容易受累。此外，神經(jīng)的滋養(yǎng)也主要靠各種做細血管，因此也容易受影響，造成神經(jīng)病變，受累神經(jīng)包括外周神經(jīng)和植物神經(jīng)。

糖尿病微血管并發(fā)癥的治療

目前預(yù)防或延緩糖尿病做血管病變進展的主要方法是合理降糖。然而有證據(jù)表明ACEI類藥物、調(diào)脂藥非諾貝特等可能對糖尿病做血管病變的發(fā)生起一定的保護作用。所以，糖尿病患者不僅要關(guān)注其血糖管理，還要關(guān)注血壓和血脂情況。對血壓和血脂的科學(xué)管理也是減少糖尿病微血管病變的有力措施。其次，改善做循環(huán)對微血管病變也有相應(yīng)的作用。

糖尿病血管病變會導(dǎo)致哪些并發(fā)癥

心梗糖尿病并發(fā)高血壓者比非糖尿病者高4倍，糖尿病并發(fā)高血壓時發(fā)生心肌梗死明顯高于非糖尿病者。糖尿病患者還可有特異性的微血管病變，可出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生前8～20年，這種特異性的做血管病變可促使冠心病及心梗的發(fā)生。但要特別注意，低血糖與心臟病發(fā)作癥狀比較類似，都有心慌、心悸等癥狀，低血糖還有渾身發(fā)軟、后背處冷汗等，這兩種都是具有突發(fā)性的急癥，明確診斷對挽救患者生命意義重大。

腦中風(fēng)腦血管發(fā)生病變則會導(dǎo)致腦溢血和腦梗死。腦溢血直接危及生命，腦梗死即便是搶救及時也會留下如截癱、失語、半身不遂、反映遲鈍等后遺癥，嚴重影響糖尿病患者生活質(zhì)量。特別要注意的是中風(fēng)一旦發(fā)作，復(fù)發(fā)率高達70%以上。

腎病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高達65%，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病腎病占終末期腎功能衰竭的首位，為35%～38%。在腎衰透析的患者中，因糖尿病引起的占70%～80%。在糖尿病腎病早期患者的小便中有泡沫，伴有輕度腰酸，下肢會有浮腫，用手一摁一個坑。早期發(fā)現(xiàn)尚可進行逆轉(zhuǎn)性治療，一旦進入中晚期，只有靠透析和換腎維持生命。

失明糖尿病血管病變會導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼和老年性黃斑病變等，直接危害視覺。早期診斷，控制眼底血管病變與進行視覺的防護，是減少視覺損傷的關(guān)鍵所在;但遺憾的是，50%的糖尿病患者對自己的病情一無所知。早期僅有眼前飛蚊感，逐漸發(fā)展到視物模糊變形。一旦感覺視力明顯受損，只能進行病情終止性治療而無法逆轉(zhuǎn)。

神經(jīng)病變糖尿病微血管障礙是糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要發(fā)病機制之一，長期的高血糖可誘導(dǎo)微血管基底膜增厚或通透性增加，血管舒張功能障礙及血液流變學(xué)的異常，而微血管的這些變化通過破壞離子平衡或血管通透性及血一神經(jīng)屏障等機制，進而導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生或發(fā)展。糖尿病患者神經(jīng)病變的發(fā)生除了與血管病變相關(guān)之外，還與維生素等神經(jīng)營養(yǎng)的攝入和代謝紊亂有關(guān)，神經(jīng)病變會導(dǎo)致患者皮膚瘙癢刺痛，肢體麻木感覺喪失。神經(jīng)病變治療復(fù)雜，目前尚未有明確的分期，通過相關(guān)藥物和理療手段會使癥狀得以緩解，但往往難以根治。特別是神經(jīng)病變引發(fā)的各類神經(jīng)疼，如針刺火燒，更是令患者苦不堪言。

性功能障礙微血管病變和神經(jīng)病變會共同導(dǎo)致男女性功能障礙，男性表現(xiàn)為勃起障礙，女性表現(xiàn)為性冷淡。一些男性糖尿病患者在遇到這類問題時，應(yīng)該首選從控制血糖和治療血管病變?nèi)耸?，單純的按照男科手段治療不僅于事無補，還會貽誤病情。

糖尿病足下肢靜脈栓塞和血管內(nèi)皮增厚會導(dǎo)致血管腔隙變窄，患者足部供血不足，因此會有腳涼、皮膚發(fā)亮變薄的現(xiàn)象，同時還會發(fā)生肢端神經(jīng)病變，導(dǎo)致患者下肢以及足部感覺喪失，針刺、火燒都沒知覺，極易導(dǎo)致外傷感染。約85%的糖尿病患者截肢之前都有足部潰瘍，50%～70%的糖尿病患者截肢時都有壞疽，合并感染者占20%～50%;一旦截肢發(fā)生，患者生活很難超過5～7年。只有做到早發(fā)現(xiàn)早治療才能避免截肢等嚴重后果。

根據(jù)2016年5月20日在線發(fā)表于《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》上的研究，對于不伴有心血管疾病的成年2型糖尿病患者，微血管疾病所帶米的心血管疾病風(fēng)險與吸炯、高血壓和血脂異常的影響相似。來自倫敦大學(xué)的Jack R，w，Brownrigg說道：“首件心血管事件的發(fā)生風(fēng)險與微血管疾病數(shù)目呈線性增加?！绷硗?，視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變或腎病的獨立存在所帶來的心血管疾病風(fēng)險量級與血壓、LDL和HbAlc相似。研究人員表示，隨著糖尿病做血管疾病負擔(dān)的增加，可顯著增加以后發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險。