解水勇，傅恩君，文中華，羅凌堅(jiān)，張龍

吉安市中心人民醫(yī)院 (江西吉安 343000)

目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在老年上尿路結(jié)石患者的治療中發(fā)揮重要作用[1]。但是，因?yàn)槔夏昊颊咦陨淼纳硖攸c(diǎn)，PCNL治療較之于青壯年患者有更高的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究旨在探討老年上尿路結(jié)石患者PCNL后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月至2018年12月收治的90例65歲以上有手術(shù)指征的上尿路結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)患者PCNL術(shù)后有無并發(fā)癥分為對(duì)照組(62例，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥)和試驗(yàn)組(28例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥)。對(duì)照組男41例，女21例；年齡65～81歲，平均(74.49±2.58)歲。試驗(yàn)組男18例，女10例；年齡66～82歲，平均(74.57±2.33)歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

(1)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。包括術(shù)前一般狀況、既往史、術(shù)前客觀檢查和檢驗(yàn)結(jié)果，以及美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)評(píng)估，以了解各器官系統(tǒng)有無疾病。并記錄患者年齡、性別、結(jié)石大小、位置、數(shù)目。(2)手術(shù)治療。硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。先取截石位，經(jīng)尿道置WOLF 8.0～9.8 F輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管上段，鏡下留置5 F輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿。改俯臥位，腎區(qū)腹部下墊枕。通過輸尿管導(dǎo)管注水，B超定位或C型臂X線機(jī)下穿刺建立并擴(kuò)張經(jīng)皮腎取石通道，留置18 F Peel-away塑料薄膜鞘，置入WOLF 8.0～9.8 F輸尿管硬鏡觀察，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后行鈥激光碎石，結(jié)石擊碎后取出。經(jīng)套鞘留置7 F雙“J”管及18 F腎造瘺管。雙側(cè)腎、輸尿管上段結(jié)石患者可選擇同期行雙側(cè)PCNL。術(shù)后5～6 d 復(fù)查尿路X線片，如結(jié)石取凈，則于術(shù)后6～7 d拔除腎造瘺管，雙“J”管于術(shù)后4～6周拔除。(3)術(shù)中記錄灌注時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前尿路感染情況。(4)術(shù)后密切觀察患者基本生命體征、神志、心肺及腹部體征、血紅蛋白下降水平、電解質(zhì)、血糖。(5)術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，觀察近期并發(fā)癥、腎功能恢復(fù)等情況，并根據(jù)有無并發(fā)癥將患者分為兩組。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)比較兩組術(shù)前相關(guān)因素對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響；(2)比較兩組術(shù)中相關(guān)因素對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響；(3)Logistic回歸分析手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前相關(guān)因素

試驗(yàn)組結(jié)石直徑>2 cm、結(jié)石多發(fā)的患者比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組結(jié)石位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前相關(guān)因素對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響比較[例(%)]

2.2 兩組術(shù)中相關(guān)因素對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響比較

試驗(yàn)組灌注時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著長于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)前有尿路感染的患者比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中相關(guān)因素對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響比較

2.3 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素的分析

Logistic回歸分析顯示，結(jié)石大小、灌注時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前尿路感染均為影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

3 討論

隨著老齡人口的增加，高齡上尿路結(jié)石患者在臨床上也越來越常見，手術(shù)治療率正逐年上升。MPCNL是上尿路結(jié)石患者治療的重要手段，盡管其微創(chuàng)效果使更多的高齡人群接受了上尿路結(jié)石患者的手術(shù)治療，但由于生理狀況、各器官系統(tǒng)發(fā)生退行性變化、并存疾病等原因，老年人對(duì)手術(shù)的耐受性差，手術(shù)安全性降低，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[3]。通過探討老年患者M(jìn)PCNL后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，尋求更能保障老年患者手術(shù)安全及有效的治療技術(shù)和方法，并對(duì)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素制定出相應(yīng)的防治對(duì)策，可提高手術(shù)成功率，改善老年上尿路結(jié)石患者的生命質(zhì)量[4]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組結(jié)石直徑>2 cm、結(jié)石多發(fā)的患者比例顯著高于對(duì)照組，灌注時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著長于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)前有尿路感染的患者比例顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，結(jié)石大小、灌注時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前尿路感染均為影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。究其原因，結(jié)石過大很容易導(dǎo)致出現(xiàn)尿路感染，而結(jié)石又是細(xì)菌躲避抗生素的屏障，兩者互相影響，因此結(jié)石體積會(huì)越來越大，進(jìn)而延長了手術(shù)時(shí)間，也相應(yīng)增加了對(duì)泌尿系統(tǒng)的損傷，增大了術(shù)中出血量大的可能性，這幾種因素互相影響，互相促進(jìn)，是導(dǎo)致MPCNL后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素[5-6]。在臨床治療中，應(yīng)著重注意結(jié)石較大的患者，規(guī)范手術(shù)操作，最大限度降低對(duì)周邊器官和血管的損傷，改善患者預(yù)后[7-8]。

綜上所述，導(dǎo)致老年患者M(jìn)PCNL后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，臨床上應(yīng)針對(duì)此類因素進(jìn)行科學(xué)的干預(yù)，從而盡可能改善患者的手術(shù)預(yù)后。