宋小磊 ，熱 娜 ，柯 妍 ，夏迎洪 ，鐘朝明

（1深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東 深圳 510000）（2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830001）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy CSP），也有學(xué)者稱之為剖宮產(chǎn)切口妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也是特殊的異位妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的定義于1978年由Larsen首次報(bào)道并提出 ，由于當(dāng)時(shí)其發(fā)病率較低，未能引起足夠的重視，但近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率逐年升高及經(jīng)彩色多普勒超聲廣泛應(yīng)用，CSP發(fā)病率逐漸增多[2-3]，引起的醫(yī)學(xué)工作人員的關(guān)注[4]。針對(duì)CSP治療原則為盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮[4]。針對(duì)CSP的治療方法，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，治療方法達(dá)十余種，大致分為：血管性介入治療、手術(shù)治療及保守治療三方面。手術(shù)治療包括腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、病灶切除術(shù)（陰式）、診刮術(shù)聯(lián)合球囊壓迫止血術(shù)、子宮切除術(shù)。保守治療包括期待治療和藥物治療[1-4]。然而目前針對(duì)患者的治療方式的選擇，并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本文欲借助CT薄層掃描技術(shù)及數(shù)字化三維重建技術(shù)，探討術(shù)前了解剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶的大小范圍、供血?jiǎng)用}來(lái)源、血供的豐富程度及同周圍組織的關(guān)系，從而選擇合適的手術(shù)方式，達(dá)到減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間的目的，最終使得患者得到個(gè)體化治療，取得更好的預(yù)后[4]。

1 資料與方法

1.1 原始數(shù)據(jù)集的采集

獲取1例因剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在自治區(qū)人醫(yī)院行CT檢查患者的Dicom原始數(shù)據(jù)集?；颊呋举Y料：35歲，藥流術(shù)及三次清宮術(shù)后陰道流血21天入院，超聲檢查提示宮腔內(nèi)紊亂回聲，瘢痕妊娠可能，無(wú)盆腔及其他部位手術(shù)史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。檢查前簽署相關(guān)知情同意書(shū)。CT掃描：采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的雙源CT（SOMATOM Definition），碘普羅胺注射液（0.769g/mL），德國(guó)先靈廣州藥業(yè)有限公司）及雙筒高壓注射器。檢查前禁食4～6h，未予其他特殊處理。掃描時(shí)患者取仰臥位，身體正中矢狀面與床面垂直，且位于床面中央，雙手抱頭，雙腿伸直并攏。并攏。掃描范圍從第一腰椎水平至股骨上段。先行常規(guī)平掃，然后應(yīng)用對(duì)比劑示蹤法（bolus tracking），在腹主動(dòng)脈分叉上2cm選擇感興趣區(qū)域動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CT值，設(shè)定當(dāng)其達(dá)到100Hu時(shí)自動(dòng)觸發(fā)動(dòng)脈期掃描。間隔28s后進(jìn)行靜脈期掃描。掃描條件：管電壓120kV，管電流320mA，掃描層厚5mm，層間距5mm。造影時(shí)經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈先以4.0mL/s（A筒）流率用雙筒高壓注射器注射造影劑80mL；再以4.0mL/s（B筒）追注生理鹽水20mL；最后將各期圖像拆薄至層厚為1.0mm并刻碟保存。

1.2 數(shù)字化三維模型的構(gòu)建

將拆薄后的原始Dicom二維圖像直接導(dǎo)入重建軟件Mimics 10.01（Materialise公司，比利時(shí)）中進(jìn)行三維重建。其中分別在平掃期數(shù)據(jù)集、動(dòng)脈期數(shù)據(jù)集中構(gòu)建出骨盆和盆腔動(dòng)脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型。最后將利用動(dòng)脈期數(shù)據(jù)集構(gòu)建的盆腔動(dòng)脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型以STL格式導(dǎo)出并與利用平掃期數(shù)據(jù)集構(gòu)建的骨盆數(shù)字化三維模型進(jìn)行配準(zhǔn)融合。

1.2.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠骨盆數(shù)字化三維模型的構(gòu)建參照劉萍等[4]的報(bào)道，首先將平掃期的Dicom數(shù)據(jù)集導(dǎo)入Mimics軟件中，經(jīng)自動(dòng)定位圖像、組織圖片、內(nèi)插值處理后，設(shè)定重建閾值為200～1593Hu，經(jīng)區(qū)域增長(zhǎng)后直接重建出完整的骨盆數(shù)字化三維模型。最后將構(gòu)建好的骨盆數(shù)字化三維模型經(jīng)導(dǎo)出工具以STL的格式導(dǎo)出并保存。

1.2.2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠動(dòng)脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型的構(gòu)建 將動(dòng)脈期的Dicom數(shù)據(jù)集導(dǎo)入Mimics軟件中，經(jīng)自動(dòng)定位圖像、組織圖片、內(nèi)插值處理后，根據(jù)動(dòng)脈血管網(wǎng)的顯示情況，設(shè)定重建閾值133～1678Hu，經(jīng)區(qū)域增長(zhǎng)自動(dòng)生成各層面骨組織及增強(qiáng)動(dòng)脈血管網(wǎng)蒙罩，利用蒙罩編輯中的擦除工具逐層將骨盆與盆腔動(dòng)脈血管網(wǎng)的相連部分進(jìn)行分離。選擇骨盆區(qū)，經(jīng)再次區(qū)域增長(zhǎng)后生成新的單獨(dú)骨盆蒙罩，利用布爾運(yùn)算以初始蒙罩減去（Minus）骨盆蒙罩而生成新的單獨(dú)盆腔動(dòng)脈血管網(wǎng)蒙罩，最后經(jīng)三維重建構(gòu)建出完整的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠動(dòng)脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型，以STL格式的形式導(dǎo)出保存。

1.2.3 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠靜脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型的構(gòu)建 將靜脈期數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件中，根據(jù)靜脈血管網(wǎng)的顯示情況設(shè)定重建閾值為85～1550Hu；經(jīng)區(qū)域增長(zhǎng)生成包含骨盆、動(dòng)脈血管網(wǎng)及靜脈血管網(wǎng)蒙罩，同法分別將構(gòu)建好的骨盆及剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠動(dòng)脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型以 STL格式的形式導(dǎo)入后轉(zhuǎn)換成獨(dú)立的骨盆蒙罩及剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠動(dòng)脈血管網(wǎng)蒙罩。以包含骨盆、動(dòng)脈、靜脈蒙罩分別減去骨盆蒙罩、動(dòng)脈血管網(wǎng)蒙罩而生成獨(dú)立的靜脈血管網(wǎng)蒙罩。最后，經(jīng)三維重建構(gòu)建出完整的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠靜脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型。

1.2.4 配準(zhǔn)融合 將構(gòu)建好的骨盆數(shù)字化三維模型導(dǎo)入到構(gòu)建好的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠動(dòng)脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型或者靜脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型中，并用復(fù)位工具進(jìn)行配準(zhǔn)。最后將配準(zhǔn)融合好的數(shù)字化三維模型分別以BMP和AVI格式的形式導(dǎo)出為圖片和動(dòng)畫(huà)并保存。

2 結(jié)果

利用CTA數(shù)據(jù)集，借助專業(yè)建模軟件Mimics，成功地構(gòu)建出包括動(dòng)脈系統(tǒng)及靜脈系統(tǒng)的在體剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型，配合骨盆數(shù)字化三維模型，明確診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，準(zhǔn)確定位血管空間位置，構(gòu)建的數(shù)字化三維模型顯示了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶的位置、大小及血供來(lái)源，借助該模型實(shí)現(xiàn)了術(shù)前評(píng)估、醫(yī)患溝通、個(gè)體化治療方案的選擇，取得良好的預(yù)后。該患者病灶位于子宮下段右側(cè)前壁，大小約4cm×2cm，凸向膀胱，其供血?jiǎng)用}源自右側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及左側(cè)卵巢動(dòng)脈，左側(cè)子宮動(dòng)脈直徑較為細(xì)小，該患者有強(qiáng)烈的再次妊娠意愿，入院后本想選擇血管性介入治療，考慮到其病灶雙重血供（右側(cè)子宮動(dòng)脈及左側(cè)卵巢動(dòng)脈），其中部分血供源自左側(cè)卵巢動(dòng)脈（見(jiàn)文中圖片①～④），同時(shí)其病灶造成較大面積的子宮前壁肌層薄弱以及其妊娠意愿，考慮其行血管性介入治療效果不佳，建議其行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)治療，借助數(shù)字化三維模型同患者及家屬充分溝通后，其對(duì)治療方案表示認(rèn)同并最終選擇上述治療方案，術(shù)中縫扎右側(cè)子宮動(dòng)脈上行支減少出血量，完整剔除病灶并修補(bǔ)子宮前壁薄弱肌層，術(shù)中出血30ml。同時(shí)該模型為在體女性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠血管網(wǎng)進(jìn)行細(xì)致的后續(xù)研究提供數(shù)字化的載體，可以更加細(xì)致地探討該數(shù)字化三維模型的特點(diǎn)，并對(duì)其進(jìn)行量化，借助軟件圖像縮放以及旋轉(zhuǎn)功能，該數(shù)字化模型不僅可以提供任意方位的不同視角，亦可以提供多平面的血管形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，便于觀察者從不同角度、不同平面、不同空間方位進(jìn)行細(xì)致的觀察，導(dǎo)出的圖片和視頻畫(huà)面清晰流暢，分辨率高，為主流媒體播放器通用格式，便于進(jìn)行進(jìn)一步學(xué)習(xí)及交流。

①CT二維薄層掃描數(shù)據(jù)；②顯示CSP病灶及供血?jiǎng)用}源自右側(cè)子宮動(dòng)脈及左側(cè)卵巢動(dòng)脈；③顯示CSP病灶靜脈系統(tǒng)及病灶血流回流情況；④腹腔鏡下縫扎右側(cè)子宮動(dòng)脈減少出血量。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種少見(jiàn)的異位妊娠，其于1978年由Larsen首次報(bào)道并提出[1]，初始由于其極少的發(fā)病率，并未引起相關(guān)學(xué)者的重視，近年來(lái)，其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)[3-4]，引起相關(guān)醫(yī)學(xué)工作者的重視，但是也有部分從業(yè)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，盲目處置，導(dǎo)致患者大量失血，子宮切除。針對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療，治療方法達(dá)十余種，大致分為：子宮動(dòng)脈栓塞（化療）術(shù)、手術(shù)治療及保守治療三方面。手術(shù)治療包括腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、病灶切除術(shù)（經(jīng)腹或者經(jīng)陰道）、清宮術(shù)聯(lián)合球囊壓迫止血術(shù)、子宮切除術(shù)，保守治療包括期待治療和藥物治療，多數(shù)學(xué)者提出個(gè)體化治療的概念[4-5]，但并無(wú)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者病灶部位供血豐富，該處肌層較為薄弱或者缺損，愈合缺陷，行手術(shù)治療容易發(fā)生大出血，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種保留生育能力的微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少、風(fēng)險(xiǎn)小等特點(diǎn)，通過(guò)阻斷病灶血供，降低出血量，近年來(lái)廣泛應(yīng)用與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的治療[5]，但其存在放射性、費(fèi)用較高等缺點(diǎn)，同時(shí)患者接受的射線劑量同隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，而借助術(shù)前CT薄層掃描技術(shù)，完成術(shù)前三維重建，顯示病灶大小、同周圍組織關(guān)系，供血?jiǎng)用}來(lái)源走行，縮短手術(shù)時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，減少手術(shù)并發(fā)癥及栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率，取得較高患者滿意度，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率[6-10]。

CT薄層掃描技術(shù)、CT血管成像技術(shù)及三維重建技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的術(shù)前評(píng)估，能很好的顯示病灶血供、大小及同周圍組織的關(guān)系，做到術(shù)前知曉，無(wú)論最終選擇血管性介入治療或者手術(shù)治療，均能為診斷及治療提供更全面、準(zhǔn)確的信息，做到個(gè)體化治療是可行的。