華艷 姜從玉 白玉龍

摘 要 偏側(cè)忽略是腦卒中后患者的常見功能障礙之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而現(xiàn)對偏側(cè)忽略的治療選擇有限且療效均不明顯。近年來，鏡像療法開始用于偏側(cè)忽略患者的功能恢復(fù)，本文就其療效及可能的作用機制作一概要介紹。

關(guān)鍵詞 鏡像療法 偏側(cè)忽略 療效 機制

中圖分類號：R743.3； R493 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）09-0003-04

Mirror therapy in patients with unilateral neglect： a systematic review*

HUA Yan**， JIANG Congyu， BAI Yulong***

（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Unilateral neglect is a common functional disorder in patients after stroke， and may seriously affect the quality of life of patients. At present， the treatment of unilateral neglect is limited and ineffective at home and abroad. In recent years， mirror therapy has been used for the functional recovery in patients with unilateral neglect. This article aims to summarize its efficacy and possible mechanism.

KEY WORDS mirror therapy； unilateral neglect； effect； mechanism

偏側(cè)忽略（unilateral neglect）也被稱為半側(cè)忽略，是指患者對病灶對側(cè)（常見的是左側(cè)）空間的刺激對象、事件等存在注意障礙[1]。偏側(cè)忽略在腦卒中后患者中很常見，有研究表明約70%的右側(cè)半球損傷和49%的左側(cè)半球損傷患者伴有偏側(cè)忽略[2]。偏側(cè)忽略的發(fā)生可能與頂下小葉、額葉顳頂聯(lián)合區(qū)等結(jié)構(gòu)的損傷有關(guān)[3]，其在臨床上多表現(xiàn)為患者對半側(cè)空間中的刺激的反應(yīng)變慢或無感知，且這種表現(xiàn)在雙側(cè)刺激同時存在時更為明顯。偏側(cè)忽略的常見類型包括視空間（空間、對象等）忽略、聽覺（聲源定位、雙耳聽力）忽略、軀體感覺忽略（觸覺“消失”）和運動忽略（使用減少）[4]。存在偏側(cè)忽略的患者的肢體運動功能恢復(fù)較慢，康復(fù)治療的效果較差。目前，偏側(cè)忽略的治療方法主要有藥物治療和康復(fù)治療，其中藥物治療主要使用多巴胺和去甲腎上腺素能激動劑等，但系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)它們的療效并不確切[5]；康復(fù)治療方法主要包括右眼遮蔽[6]、棱鏡適應(yīng)[7]、感覺訓練[8]、運動及平衡訓練[9]、音樂療法[10]、針灸治療[11]、前庭電刺激治療[12]、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療[8]和使用虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)治療[13]等，但療效均不明顯。

鏡像療法（mirror therapy）通過在患者患側(cè)鏡中展現(xiàn)其健側(cè)肢體的影像，讓患者誤認為是患肢在活動，從而促進其肢體運動功能的恢復(fù)。鏡像療法最早由Ramachandran等[14]于1995年提出，用于治療截肢后幻肢痛。1998年Altschuler[15]首次將鏡像療法用于腦卒中后患者肢體運動功能的康復(fù)治療，之后相關(guān)研究陸續(xù)展開。經(jīng)二十多年的發(fā)展，作為一種較新的康復(fù)治療方法，鏡像療法的應(yīng)用范圍不斷擴大，從最初治療幻肢痛逐步擴展到腦卒中后患者肢體運動功能、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、腦性癱瘓、甚至骨折的康復(fù)治療，并均見有一定的療效。近年來，國內(nèi)外都開展了鏡像療法用于偏側(cè)忽略康復(fù)治療的臨床研究，本文就此作一概要介紹。

1 鏡像療法對偏側(cè)忽略患者忽略癥狀的療效

1.1 不同干預(yù)時間的療效

近十年來，國內(nèi)外有關(guān)鏡像療法用于偏側(cè)忽略患者康復(fù)治療的臨床研究越來越多，其中部分研究者對鏡像療法的干預(yù)時間與療效之間的關(guān)系進行了一些研究。Dohle等[16]將20例偏側(cè)忽略患者隨機分為2組，分別給予鏡像療法治療和常規(guī)肢體訓練，干預(yù)時間均為6周。采用行為忽略測試（Behavioral Inattention Test）評估患者忽略癥狀的嚴重程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鏡像療法治療患者忽略癥狀的改善程度明顯好于對照組患者，提示鏡像療法治療或可改善偏側(cè)忽略患者的忽略癥狀。為進一步探究短期鏡像療法治療可否改善偏側(cè)忽略患者的忽略癥狀，Moustapha等[17]開展了一項隨機、交叉、對照研究，將8例偏側(cè)忽略患者隨機分為2組，分別給予鏡像療法和無鏡子的相同裝置的治療，1周后2組的治療方法互換，干預(yù)時間合計為2周。采用二等分測試和劃消測試評估患者忽略癥狀的嚴重程度。結(jié)果顯示，鏡像療法治療可明顯改善患者的二等分測試成績，而對照組患者治療前后的二等分測試、劃消測試成績均無明顯變化，提示短期鏡像療法治療便對偏側(cè)忽略患者的忽略癥狀有一定的改善作用。隨后，Pandian等[18]開展了一項長期鏡像療法治療研究，將48例偏側(cè)忽略患者隨機分為2組，分別給予鏡像療法和無反光的鏡子裝置的治療，干預(yù)時間均為4周，隨訪期為6個月。采用星星刪除測試、二等分測試和圖片識別測試評估患者忽略癥狀的嚴重程度。結(jié)果表明，不管是治療4周后，還是在隨訪3和6個月時，鏡像療法治療組患者的星星刪除測試、二等分測試和圖片識別測試成績均較對照組患者明顯改善，提示鏡像療法治療能較好地改善偏側(cè)忽略患者的忽略癥狀，且有長期效果。不過，亦有研究者認為，鏡像療法治療偏側(cè)忽略的療效不佳。Tyson等[19]將偏側(cè)忽略患者分為試驗組（只給予上肢鏡像療法治療）和對照組（只給予下肢肢體訓練），干預(yù)4周后的結(jié)果顯示，試驗組患者的忽略癥狀較對照組患者有所改善，但差異沒有統(tǒng)計學意義。

1.2 不同干預(yù)方式的療效

除對鏡像療法干預(yù)時間的相關(guān)研究外，部分研究者也對鏡像療法的干預(yù)方式進行了研究。Thieme等[20]開展了一項個體鏡像療法和團隊鏡像療法治療的對照研究，他們將14例偏側(cè)忽略患者隨機分為3組，其中個體鏡像療法治療組患者由治療師對患者給予一對一的指導(dǎo)，團隊鏡像療法治療組患者則由1位治療師同時指導(dǎo)2 ～ 6例患者，對對照組患者則用木板代替鏡子進行治療，干預(yù)時間均為5周。采用星星刪除測試評估患者忽略癥狀的嚴重程度。結(jié)果表明，個體鏡像療法治療組患者的忽略癥狀較對照組患者明顯改善，而團隊鏡像療法治療組的療效介于個體鏡像療法治療組和對照組之間，但與這兩組療效的差異均無統(tǒng)計學意義，提示個體鏡像療法治療可能獲得更好的療效。董繼革[21]評估了鏡像療法治療聯(lián)合運動想象訓練的臨床效果，他將30例偏側(cè)忽略患者隨機分為2組，分別給予鏡像療法治療聯(lián)合運動想象訓練和常規(guī)作業(yè)療法治療，干預(yù)時間均為6周。采用凱瑟林-波哥量表（Catherine-Bergego Scale）評估患者忽略癥狀的嚴重程度。結(jié)果表明，鏡像療法治療聯(lián)合運動想象訓練患者的忽略癥狀較對照組患者明顯改善，提示鏡像療法治療聯(lián)合運動想象訓練用于偏側(cè)忽略治療可獲得更好的療效。

2 鏡像療法對偏側(cè)忽略患者上肢運動及感覺功能的改善作用

1999年，Altschuler等[22]將鏡像療法用于腦卒中后患者的康復(fù)治療，發(fā)現(xiàn)鏡像療法治療可明顯增強偏癱患者的患肢肌力，提高其日?；顒幽芰ΑＶ?，相關(guān)研究陸續(xù)展開。2013年，Thieme等[23]進行了文獻分析，共納入28項隨機、對照研究，合計包括898例腦卒中后患者，發(fā)現(xiàn)鏡像療法治療可明顯改善患者的上肢運動功能。

Wu等[24]開展的一項單盲、隨機、對照研究發(fā)現(xiàn)，鏡像療法治療不僅可改善腦卒中后患者的運動功能，且也能改善他們的感覺功能，尤其是改善溫度覺。Dohle等[16]開展的研究采用Fugl-Meyer評估量表評估偏側(cè)忽略患者的肢體運動功能、輕觸覺、本體感覺和疼痛等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鏡像療法治療患者的手指功能及輕觸覺較對照組患者明顯改善，而本體感覺和疼痛評分則與對照組患者與無明顯差異，提示鏡像療法治療或可改善偏側(cè)忽略患者的患側(cè)手指運動功能及輕觸覺。董繼革[21]開展的研究也發(fā)現(xiàn)，鏡像療法治療可明顯提高偏側(cè)忽略患者的上肢運動功能和日?；顒幽芰?。

3 鏡像療法改善偏側(cè)忽略患者的忽略癥狀及上肢運動功能的可能機制

已有研究表明，偏側(cè)忽略患者忽略癥狀的改善可促進患側(cè)肢體運動及感覺功能的提高[25]，而患側(cè)肢體運動及感覺功能的提高也能反過來進一步促進忽略癥狀的改善[9]。不過，目前有關(guān)鏡像療法治療可改善偏側(cè)忽略患者的忽略癥狀及肢體運動功能的機制尚不明確，可能涉及以下幾個方面。

1）鏡像神經(jīng)元（mirror neuron） 鏡像神經(jīng)元是指個體在執(zhí)行某一任務(wù)或觀察其他個體執(zhí)行同一任務(wù)時均發(fā)放沖動的神經(jīng)元[26]，由Rizzolatti等[27]首先發(fā)現(xiàn)，且其存在已得到使用肌電圖、腦磁圖、正電子發(fā)射型計算機斷層顯像術(shù)和功能性磁共振成像術(shù)等檢測（查）的大量研究的證實[28]。鏡像神經(jīng)元分布于不同腦區(qū)，彼此之間構(gòu)成鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)。鏡像神經(jīng)元主要分布在枕葉、顳葉、頂葉視覺相關(guān)區(qū)域以及頂下小葉、中央前回和額下回后部等區(qū)域[29-30]，而與偏側(cè)忽略發(fā)生相關(guān)的腦區(qū)主要包括頂下小葉、額葉顳頂聯(lián)合區(qū)、丘腦、基底節(jié)和內(nèi)囊等區(qū)域[3]，其中頂下小葉既是涉及空間注意功能的關(guān)鍵腦區(qū)，又是與偏側(cè)忽略發(fā)生相關(guān)的腦區(qū)[31-32]。鏡像神經(jīng)元分布的腦區(qū)和與偏側(cè)忽略發(fā)生相關(guān)的腦區(qū)部分重疊并相互影響[33]，故鏡像療法治療可讓偏癱患者通過觀察健側(cè)上肢的運動而誤認為是患側(cè)上肢的運動，從而激活患側(cè)腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，進而激活與偏側(cè)忽略發(fā)生相關(guān)的腦區(qū)，由此促進忽略癥狀的改善及患側(cè)上肢運動功能的提高。此外，亦有研究提示，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活可能與谷氨酸及神經(jīng)營養(yǎng)相關(guān)，從而促進大腦的可塑性改變[34-35]。

2）視覺反饋 動物實驗揭示，視覺系統(tǒng)觀察到的某種行為可直接反映至該行為的運動代表區(qū)中[36]。在腦卒中后患者中開展的研究也得到了相似的結(jié)論：當腦卒中后患者觀察到鏡面反射的單手運動像時，視覺信息會進入皮質(zhì)，進而激活運動相關(guān)的腦區(qū)[37]。因此，鏡像療法治療可讓偏側(cè)忽略患者通過觀察、模仿鏡像中健側(cè)肢體的活動來刺激患側(cè)皮質(zhì)中的相應(yīng)運動代表區(qū)，影響運動代表區(qū)的電活動和興奮性，從而促進患者肢體運動功能的提高，并進一步促進忽略癥狀的改善。

3）運動通路易化 雙側(cè)肢體同時運動可增強大腦皮質(zhì)的去抑制作用[38]，促進肢體運動功能的提高。鏡像療法治療可讓偏側(cè)忽略患者通過進行“雙側(cè)運動訓練”來達到類似健側(cè)和患側(cè)肢體同時運動的效果，通過反復(fù)的訓練、刺激，下調(diào)皮質(zhì)中的抑制信號，增強患側(cè)皮質(zhì)中的相應(yīng)運動神經(jīng)支配，從而促進患者肢體運動功能的提高。

4 小結(jié)

綜上所述，鏡像療法治療偏側(cè)忽略患者有益且有長期效果。不過，已有的相關(guān)研究存在以下問題：①樣本量較少，尚不足以證實鏡像療法治療對偏側(cè)忽略患者肯定有效。②入組患者的病程各異，從發(fā)病2 d至3個月不等，而部分偏側(cè)忽略患者可自愈，病程差異較大可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生干擾。另外，患者年齡和病灶位置的不同亦可能影響研究結(jié)果。③療效評估方法不統(tǒng)一，研究結(jié)果可能存在偏差。對此，非常期待國內(nèi)外今后開展有更高質(zhì)量的臨床研究。另外，關(guān)于鏡像療法治療可改善偏側(cè)忽略患者的忽略癥狀及肢體運動功能的機制，現(xiàn)只有幾種假說，有待進一步驗證。但不可否認的是，對偏側(cè)忽略治療，鏡像療法可能是一種有潛力的治療方法。

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