李栩聰，劉華春，譚廣毅 ，駱建文* （. 廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東佛山5800；. 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬廉江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東湛江 54400；. 廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山 5800）

由于熬夜、吸煙、嗜酒、肥胖等誘因，青中年急性心肌梗死發(fā)病率逐年增高[1]?；颊咭驒C體大量釋放神經(jīng)激素，促進炎癥因子分泌，心肌細胞長時間缺血缺氧，心肌收縮和舒張功能不全，引發(fā)缺血梗死[2]。青中年心肌梗死患者病死率低、并發(fā)癥較少、預(yù)后相對較好[3]。除了基礎(chǔ)治療外，研究發(fā)現(xiàn)凍干重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rh-BNP)和左西孟旦在心肌梗死及急性心力衰竭的治療中發(fā)揮了良好的效果。左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑，能增加心肌收縮力[4]。rh-BNP是人利鈉肽與腦利納肽受體結(jié)合的復(fù)合物，前者可擴張動靜脈，降低心臟前后負荷，減輕心力衰竭的呼吸困難和全身癥狀；后者作為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的天然拮抗劑，可拮抗心肌細胞的去甲腎上腺素和醛固酮的釋放，增加血管的通透性，降低心臟前后負荷，增加心輸出量[5]。rh-BNP目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但其與左西孟旦聯(lián)合治療的相關(guān)研究較少。本文通過研究rh-BNP與左西孟旦聯(lián)合治療青中年急性心肌梗死合并心力衰竭患者的臨床療效及安全性，旨在為心肌梗死和急性心力衰竭的治療提供一個新的方向。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年3月于佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院和廣東醫(yī)科大學(xué)附屬廉江醫(yī)院收治的60例急性心肌梗死合并心力衰竭患者。納入標準：(1)有典型心力衰竭癥狀；(2)無藥物過敏史；(3)符合美國心臟病學(xué)會(NYHK)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；(4)發(fā)病48 h內(nèi)伴心功能不全；(5)心臟彩超提示左室射血分數(shù)(LEVF)＜40%；(6)自愿參加本次研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)心源性休克者；(2)急性心肌梗死后嚴重機械性并發(fā)癥者；(3)嚴重肺部疾患者；(4)嚴重肝腎功能不全、甲狀腺功能異常及藥物過敏者[6]。隨機分對照組和觀察組，每組30例。其中對照組男22例，女8例，年齡18～50歲，平均(37.70±7.75)歲；觀察組男21例，女9例，年齡18～50 歲，平均(37.14±7.08)歲。兩組患者均在病發(fā)后3 h 內(nèi)入院治療，且一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

所有納入的患者在入院后都接受了一系列的基礎(chǔ)治療，包括糾正患者的水電解質(zhì)平衡紊亂、吸氧、抗血小板、擴張血管、強心利尿等[7]。對照組患者在此基礎(chǔ)上使用藥物左西孟旦進行治療，將12.5 mg的左西孟旦溶解于500 mL 5%葡萄糖溶液，采用靜脈泵的形式靜脈輸入患者體內(nèi)，劑量為0.2 μg/(kg·min)，24 h內(nèi)輸完。觀察組患者則在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用靜脈滴注rh-BNP，初始前5 min內(nèi)，藥物劑量為1.5 μg/(kg·min)，之后將藥物劑量調(diào)整為0.75 μg/(kg·min)，然后繼續(xù)滴注5 h[8]。

1.3 評價指標

(1)所有住院患者采用美國ALAKO prosound α10彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者LVEF和心輸出量(CO)。(2)所有住院患者分別于治療前后以及出院后1、3個月清晨空腹采集3～4 mL靜脈血，采用美國雅培AXSY MAb2 bott全自動化學(xué)發(fā)光儀檢測腦鈉肽(BNP)。(3)觀察兩組患者治療前后以及出院后1、3個月的心率、心功能和呼吸情況。心功能的評分范圍為1～5分，得分越高說明心功能分級的程度越嚴重；呼吸困難的評分范圍為1～5分，得分越高說明呼吸困難的程度越高[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)由SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗或配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BNP和心功能的比較

兩組患者治療后BNP、LVEF、CO、心功能評分和心率均得到明顯改善，且觀察組的效果顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05或0.01)。出院后1、3個月隨訪復(fù)查結(jié)果顯示，兩組患者均預(yù)后良好，且觀察組各項指標的改善情況明顯優(yōu)于同期對照組(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者呼吸困難癥狀的比較

兩組患者治療后呼吸困難癥狀得到明顯改善，且觀察組的改善效果明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。出院后1、3個月隨訪復(fù)查結(jié)果顯示，兩組患者均預(yù)后良好，且觀察組各項指標的改善情況明顯優(yōu)于同期的對照組(P＜0.01)。詳見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較

兩組患者治療期間，均沒有出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。

3 討論

青中年急性心肌梗死合并心力衰竭患者起病急，誘因明顯，心臟彩超提示LEVF＜40%，心輸出量明顯減少，伴隨心功能下降和呼吸困難[10]。改善患者的心功能、血壓和血脂對控制病情的發(fā)展至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者的血流動力學(xué)異常，神經(jīng)內(nèi)分泌激活，刺激心肌細胞大量合成和釋放BNP，舒張血管增加血管容量而降低心室前負荷[11-12]。既往研究報道BNP濃度隨著心力衰竭患者左室舒張功能末期內(nèi)徑和臨床嚴重程度的增加而升高[12]。因此，BNP水平對急性心肌梗死后近期心血管事件的預(yù)測作用良好。

表1 兩組BNP和心功能的比較 (±s，n=30)

表1 兩組BNP和心功能的比較 (±s，n=30)

與治療前比較：a P＜0.05，b P＜0.01；與同期對照組比較： cP＜0.01

分組對照組BNP/(ng/L)1 856.18±16.51 LVEF/%33.76±1.36觀察時間治療前治療后出院后1個月出院后3個月治療前治療后出院后1個月出院后3個月CO/(L/min)3.74±0.11心功能評分3.54±0.50心率/(次/min)130.27±4.56 1 132.22±40.97b 40.87±1.09b 4.08±0.10b 3.29±0.46a 84.75±3.18b 544.97±22.22b 45.85±1.11b 4.24±0.07b 2.67±0.48b 80.47±1.79b 50.00±1.36 33.77±1.48 359.61±18.63 1 857.10±15.92 b b b b b觀察組4.31±0.12 3.69±0.12 1.82±0.39 3.57±0.50 74.49±1.21 132.60±4.86 945.61±19.56bc 49.30±8.64bc 4.41±0.16bc 2.57±0.50bc 77.12±1.99bc 483.33±14.32bc 54.22±1.28bc 4.58±0.11bc 1.70±0.47bc 73.81±2.56bc 245.98±21.40bc 56.31±1.51bc 4.85±0.11bc 1.19±0.41bc 68.64±2.17bc

表2 兩組治療前后呼吸困難評分比較 (±s，n=30)

表2 兩組治療前后呼吸困難評分比較 (±s，n=30)

與治療前比較：a P＜0.01；與同期對照組比較： bP＜0.01

分組對照組呼吸困難評分3.60±0.49呼吸/(次/min)26.52±1.19觀察時間治療前治療后出院后1個月出院后3個月治療前治療后出院后1個月出院后3個月2.72±0.45a 21.61±1.05a 1.78±0.42a 17.47±1.10a a a觀察組1.28±0.46 3.50±0.50 15.87±1.04 26.46±1.23 1.67±0.48ab 15.77±1.07ab 1.07±0.26ab 14.07±0.10ab 0.81±0.39ab 13.09±0.89ab

研究發(fā)現(xiàn)鈣離子增敏劑左西孟旦直接靶向作用于心臟與肌鈣蛋白C相結(jié)合，增強了心肌收縮力，降低了心臟前負荷[13]。rh-BNP能夠降低急性心力衰竭患者的肺毛細血管楔壓，緩解呼吸困難癥狀，改善預(yù)后[14]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用左西孟旦和rh-BNP聯(lián)合治療的觀察組患者在改善心輸出量、心功能分級、心率以及呼吸困難癥狀等效果上明顯優(yōu)于對照組，且沒有明顯不良反應(yīng)，可能原因是該藥經(jīng)機體攝取后，發(fā)揮了較高的生物利用度[15]。

青中年急性心肌梗死合并心力衰竭的患者血液內(nèi)氧化低密度脂蛋白、血脂膽固醇增高，紅細胞攜氧能力下降易造成血栓；乙酰膽堿、纖維蛋白增高，冠脈痙攣易誘發(fā)心肌梗死[16]。本研究證明了rh-BNP聯(lián)合左西孟旦在心肌梗死后心力衰竭急性期可維持患者血管內(nèi)血流動力學(xué)的穩(wěn)定，有利于促進心力衰竭后期的鞏固治療，提高了青中年急性心肌梗死合并心力衰竭中治療的安全性和耐受性，提高了患者的長期生存率。當然，青中年患者保持健康的生活習(xí)慣，做到定期體檢，低鹽低脂飲食，戒煙限酒，控制危險因素，早診斷早治療，可以有效降低急性心肌梗死的發(fā)生率和致殘率。

綜上所述，在基礎(chǔ)治療的前提下，rh-BNP聯(lián)合左西孟旦作為青中年急性心肌梗死合并心力衰竭的治療藥物優(yōu)于單用左西孟旦。本研究項目也存在一定的局限性，對于rh-BNP與左西孟旦之間關(guān)于抗心肌梗死和心力衰竭調(diào)節(jié)的分子機制并未進一步研究，需后續(xù)深入探討。