陶梅梅 王洪武 周云芝 張楠 鄒珩

1應急總醫(yī)院呼吸及危重癥醫(yī)學科Ⅰ部,北京 100028；2應急總醫(yī)院呼吸及危重癥醫(yī)學科Ⅱ部,北京 100028

近年來,我國氣管鏡下介入技術迅速發(fā)展,如何確定獲得足量標本以進行病理學檢查,如何盡快給予患者初步診斷,從而精準指導后續(xù)治療,成為臨床醫(yī)師面臨的關鍵問題,在此基礎上,快速現場評價(rapid on-site evaluation,ROSE)技術也越來越受到廣大醫(yī)療工作者的重視[1-2]。迄今為止,ROSE檢查多被用于非可視病變,進行標本取材滿意度初步評估,實時指導介入取材操作,然而,由于中央氣道內可視病變在直視下進行取材,至今尚無相關ROSE 使用的研究,但對于未知病理的病變而言,使用ROSE 進行現場初步診斷有助于確定進一步的標本流向,盡早安排下一步檢查及評估?；顧z鉗鉗取及二氧化碳冷凍凍取均是常用的臨床取材方法,國外有研究表明二氧化碳冷凍能夠良好保留標本的分子表面標志和細胞結構,但尚無將其應用于ROSE 中的類似報道[3-5]。本文首次將ROSE應用于中央氣道內可視病變,初步評價活檢鉗鉗取標本與二氧化碳冷凍凍取標本之間ROSE判讀結果的一致性,以及ROSE 的敏感性和特異性,并初步觀察其在顯微鏡下表現的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月至2018年4月就診于煤炭總醫(yī)院呼吸內科及腫瘤內科的中央氣道惡性腫物患者共50 例,其中男35 例,女15 例;年齡(45±12)歲,年齡范圍為16～82歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則,所有患者均于術前簽署知情同意書。

1.2 入組標準及病變位置 所有患者年齡均≥18歲,胸部CT 顯示中央氣道內占位性病變,術前完善心電圖、血常規(guī)、凝血全項、乙丙肝、人免疫缺陷病毒、梅毒等檢查,明確無支氣管鏡操作禁忌證,除外活動性大咯血患者。病變位置評估參照中央氣道八分區(qū)法：主氣管自上而下等分為3個區(qū)(Ⅰ～Ⅲ區(qū)),隆突為Ⅳ區(qū),右主支氣管為Ⅴ區(qū),右中間段為Ⅵ區(qū),左主支氣管自近而遠等分為Ⅶ、Ⅷ區(qū)[6-7]。

1.3 儀器與設備 研究所用儀器設備包括,迪夫快速細胞染色液AB液(珠海貝索生物技術有限公司),活檢鉗(南京微創(chuàng)醫(yī)學科技股份有限公司);治療用支氣管鏡(外徑5.9 mm,BF-1GT-290),常規(guī)支氣管鏡(外徑4.9 mm,BF-F290),平光顯微鏡;二氧化碳冷凍儀(北京庫蘭公司),二氧化碳冷凍探頭直徑為1.9 mm。

1.4 操作方法 手術方法的具體步驟見參考文獻[8]。所有患者均行活檢鉗鉗取和二氧化碳冷凍凍取,標本分為鉗取組和凍取組。當發(fā)現中央氣道內病變時,首先使用活檢鉗鉗取組織3～5次,用一次性2.5 ml注射器針頭從鉗杯中挑起組織,在無菌細胞學專用玻片染色端由內而外圓形涂抹,直徑約10 mm,厚薄適度,進行ROSE 檢查;然后在同一病變部位置入冷凍探頭,冷凍3～6 s后立即將探頭與軟鏡一起拉出,凍取標本3～5次,將冷凍取出的組織置于吸紙,避免血液及水分致細胞貼附不良,按上述方式進行涂片并行ROSE 檢查,將所有鉗取及凍取并涂片后標本按常規(guī)送檢病理學檢查。

ROSE 操作方法(Diff-Quick 染色)：分別將迪夫A 溶液、生理鹽水、迪夫B 溶液和生理鹽水適量倒入帶蓋玻璃器皿中,染液量以覆蓋全部涂片范圍為準。首先把玻片浸泡于迪夫A 溶液10 s,再于生理鹽水中漂洗,甩干后將玻片浸泡于迪夫B溶液中20 s,用生理鹽水漂凈染液,以吸水紙輕柔吸干玻片殘留液體,于顯微鏡下進行觀察。

1.5 結果判斷 根據細胞病理學巴氏協會指南[9],由2名經驗豐富的細胞學醫(yī)師用顯微鏡觀察2種活檢方法所取標本,并比較2種活檢方法所取標本的ROSE 結果判讀一致性,以及ROSE 的敏感度和特異度,并觀察2組之間細胞成分及形態(tài)差異。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析,正態(tài)分布計量資料用±s表示,使用Kappa檢驗評價2 種活檢方法所取標本的ROSE結果判讀的一致性,以及ROSE 的敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料 本研究共納入50例患者,病變位于Ⅰ區(qū)者2 例,Ⅱ區(qū)者5 例,Ⅲ區(qū)者12 例,Ⅳ區(qū)者2例,Ⅴ區(qū)者10例,Ⅵ區(qū)者10例,Ⅶ區(qū)者10例,Ⅷ區(qū)9例。所有50例患者均經病理確診為惡性腫瘤,其中15例腺癌,24例鱗癌,4例小細胞癌,7例腺樣囊性癌。共選取216 份樣本送檢ROSE,鉗取樣本和凍取樣本的病理學結果一致率達到100%(圖1)。

圖1 活檢鉗鉗取標本及二氧化碳冷凍凍取標本的病理學表現 HE ×100 A：活檢鉗鉗取標本病理表現;B：二氧化碳冷凍凍取標本病理表現

2.2 2種標本留取方法的ROSE 判讀的一致性分析及ROSE檢查的敏感度和特異度 鉗取組和凍取組的ROSE結果判讀一致性為96%(κ=0.87,P=0.000)。本研究中,鉗取樣本ROSE 的敏感度和特異度分別為95.2%和75.0%,凍取樣本ROSE的敏感度和特異度分別為90.5%和75.0%。鉗取組和凍取組的診斷正確率分別為92.0%和88.0%,差異無統計學意義(P=0.51)。

2.3 2種標本留取方法的ROSE 細胞學比較 鉗取標本中可見紅細胞、炎細胞及大量壞死細胞存在,合并感染時多可見中性粒細胞浸潤;而惡性細胞多聚集成團,可成桑葚狀、乳頭狀等,排列紊亂,甚至形成三維結構,細胞體積大小不等,可成角,但均顯著增大,染色較深,可為雙核甚至多核,細胞核及核仁互相擁擠,大小不等或增大,形狀怪異,染色較濃但并不均勻,核絲明顯(圖2)。凍取標本與鉗取標本相比,可見背景紅細胞、炎細胞及壞死細胞減少如 “水洗”;惡性細胞雖仍聚集成團,但細胞排列緊密度下降,細胞體積較鉗取樣本似有縮小,成角情況減輕,胞漿染色較前似有變淺,核仁或染色質更為明顯,存在邊緣化趨勢,核絲減少(圖2)。

圖2 活檢鉗取標本及二氧化碳冷凍凍取標本ROSE 表現Diff-Quick染色 ×400 A：活檢鉗鉗取標本ROSE 表現;B：二氧化碳冷凍凍取標本ROSE表現

3 討論

ROSE是一項伴隨于取材過程的實時快速細胞學判讀技術,其目的首先是保證活檢標本的質量以明確診斷,其次是提供初步的病理診斷[10]。最新研究提示,在穿刺或組織活檢過程中進行ROSE檢查有助于提高診斷準確性[11]。Oki等[12]在進行經支氣管超聲內鏡活檢時比較ROSE 的作用,發(fā)現ROSE檢查可以降低穿刺的次數;減少了需要后續(xù)組織活檢的概率。一項系統性文獻回顧及薈萃研究提示,ROSE檢查可將穿刺標本的合格率提高12%,但該方法的受益程度與活檢部位、操作手法、活檢操作經驗等密切相關[13]。因此,本項研究在中央氣道可視惡性病變患者中,首先在明確鉗取標本和凍取標本的病理學結果一致的情況下,探索2種取材方法對ROSE 結果的影響,初步結果發(fā)現2種方法的ROSE 結果一致性良好,診斷正確率較高,與既往文獻結果相符[5]。提示鉗取標本或凍取標本,在活檢即時行ROSE 檢查均可提供較為準確的初步診斷。這不僅能夠幫助患者盡快接受相應檢查,進行整體評估,從而盡早確立相關治療方案,還可以據此決定是否需要進行其他靶目標活檢。另外,盡快盡早告知患者及家屬初步活檢結果也有助于減輕其等待病理結果的焦慮心情,從而提高診療滿意度[11]。

目前ROSE 的常用標本是活檢鉗鉗取標本,但隨著經支氣管冷凍肺活檢的廣泛應用,二氧化碳冷凍標本也越來越多。Hetzel等[5]指出,冷凍能夠良好保留標本細胞結構,對病理結果無明顯影響。但是最新研究仍然提示,冷凍時間、冷凍氣源壓力、活檢組織性質、冷凍探頭尺寸、局部的溫度等是影響支氣管冷凍肺活檢冷凍效能的重要因素[15]。特別是,目前尚無有關冷凍活檢對ROSE鏡下細胞學表現影響的報道。本研究初步發(fā)現,凍取標本的惡性細胞聚集度下降,細胞體積似有縮小,形狀更為圓潤,這可能與冷凍造成損傷細胞體積變小,核仁濃縮、邊緣化,染色質分割等有關[15];此外還可見背景細胞減少,這可能與組織解凍后血細胞及其他細胞附著于吸水紙上、細胞貼附度下降有關。

總之,首先仍應該客觀分析ROSE 氣管鏡檢查中的輔助作用,明確其可能存在的局限性。在既往研究中,ROSE多用于不可直視、取材困難的情況,本研究首次將ROSE 應用于中央氣道內可視惡性病變,初步提示鉗取標本和凍取標本,均可獲得較高的ROSE 診斷準確率,有助于盡早指導患者的進一步診療,存在一定程度的臨床推廣空間。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突