徐世瑩 葉芳 皮林

[摘要] 冠心病與貧血都是老年人群常見病，且諸多研究證實(shí)兩者在病因?qū)W和病理學(xué)方面相互影響、共同促進(jìn)，在老齡化加劇的當(dāng)今社會(huì)中成為越來越突出的問題。本文從流行病學(xué)特征的相似性、共同影響因素及共有發(fā)病機(jī)制等方面總結(jié)了冠心病與貧血之間可能存在的內(nèi)在聯(lián)系，并針對(duì)我國冠心病合并貧血患者的發(fā)病現(xiàn)狀對(duì)其臨床防治提供幾點(diǎn)建議，有助于冠心病患者積極糾正貧血，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 冠心病;貧血;病因?qū)W;病理學(xué);綜述

[中圖分類號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（a）-0053-03

[Abstract] Both coronary heart disease and anemia are common diseases of the elderly， and many studies have confirmed that they affect each other in terms of etiology and pathology， and jointly promote each others′ development， which has become more and more prominent problems in the aging society today. In this article， we summarize the possible internal relations between coronary heart disease and anemia from the aspects of similarity of epidemiological characteristics， common influencing factors and common pathogenesis， etc. In view of the present situation of anemia associated with coronary heart disease in China， some suggestions for clinical prevention and treatment are presented in this article， and we believed that positive correction of anemia with coronary heart disease could improve the prognosis of patients.

[Key words] Coronary heart disease; Anemia; Nosetiology; Pathology; Summarize

心臟是人體的重要器官，其主要作用是泵血，以促進(jìn)攜帶氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的血液能經(jīng)動(dòng)脈輸送到器官、組織，進(jìn)而滿足各器官、組織、細(xì)胞代謝需要?！肮谛牟　笔枪跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，該疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明其具體發(fā)病原因，一般認(rèn)為脂質(zhì)代謝異常與該疾病發(fā)病密切相關(guān)。有研究顯示沉積在血液中的脂質(zhì)形成的動(dòng)脈粥樣硬化病變是冠心病的最重要發(fā)病原因，動(dòng)脈粥樣硬化病變將導(dǎo)致動(dòng)脈腔狹窄，促使心臟血供減少，進(jìn)而引發(fā)心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛、心肌梗死，最終導(dǎo)致心功能不全甚至死亡。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)冠心病已經(jīng)成為我國居民的重要死因，該疾病己成為威脅我國居民健康的公共健康問題[1]。貧血是指人體外周血紅細(xì)胞或血紅蛋白容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床綜合征。研究顯示貧血在臨床上很常見，老年人群發(fā)病率高于青中年[2-3]。調(diào)查研究顯示全球貧血患病率為24.8%，累及全球數(shù)十億人口[4]。本文對(duì)冠心病合并貧血的流行病學(xué)方面、冠心病合并貧血的原因和對(duì)策進(jìn)行綜述。

1 冠心病患者合并貧血的流行病學(xué)

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在我國人群中急性冠脈綜合征患者貧血的發(fā)病率為10%～45%[5]，此發(fā)病率高于美國相關(guān)研究數(shù)據(jù)[6]。而急性冠脈綜合征合并貧血患者中老年患者比例為24%～40%。有調(diào)查顯示我國老年急性心肌梗死患者中合并貧血者高達(dá)43%[7]。冠心病患者心功能不同，貧血的發(fā)病率也有較大差異，Wen-Ni等[8]調(diào)查表明，心功能Ⅰ級(jí)（NYHA分級(jí)）患者中約7%有貧血，心功能Ⅳ級(jí)的患者中約58%有貧血，貧血的發(fā)生率和嚴(yán)重性與慢性心功能衰竭的嚴(yán)重性呈明顯正相關(guān)。急性冠脈綜合征合并貧血的危險(xiǎn)因素眾多，臨床研究發(fā)現(xiàn)女性、低體重指數(shù)和糖尿病等因素均是急性冠脈綜合征發(fā)生貧血的重要危險(xiǎn)因素[9-10]。從類型上看，冠心病合并貧血中最常見的為營養(yǎng)不良性貧血（47.1%），其中缺鐵性貧血（25.5%）、巨幼細(xì)胞性貧血（21.6%）及腎性貧血（23.5%）較多見，而惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及肝硬化、脾功能亢進(jìn)等患者合并貧血較前幾種情況少見[11-12]。一項(xiàng)涉及2003人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者發(fā)生貧血的相關(guān)因素顯示，高齡冠心病患者貧血發(fā)生率較高[13]。而高齡冠心病患者貧血發(fā)生率高可能與以下因素有關(guān)[14-15]：①高齡冠心病患者腎功能較中青年差，因此高齡患者發(fā)生冠心病時(shí)，腎臟灌注不足狀況更加嚴(yán)重，進(jìn)而導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少，引發(fā)患者貧血的發(fā)生;②高齡冠心病患者機(jī)體代償能力差，因此心功能代償時(shí)易導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)體液機(jī)制、交感神經(jīng)功能及腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活，這也將顯著損害腎臟功能，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素合成減少;③高齡冠心病患者腎功能差，常伴有蛋白尿，使重組人紅細(xì)胞生成素（EPO）、鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白從尿液大量丟失;④高齡冠心病患者長(zhǎng)期服用阿司匹林，易引起消化道出血，從而導(dǎo)致失血性貧血。

2 貧血對(duì)冠心病影響及其機(jī)制

貧血對(duì)冠心病患者結(jié)局也有一定影響，研究顯示低血紅蛋白水平是接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠脈旁路手術(shù)等治療患者發(fā)生不良心血管事件的重要影響因素[16]。貧血冠心病患者的影響體現(xiàn)在血液氧含量及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)降低上，當(dāng)心肌梗死發(fā)生時(shí)，較低的血紅蛋白濃度將導(dǎo)致梗死或缺血區(qū)心肌的氧供及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，進(jìn)而引發(fā)包括心律失常、低血壓等一系列問題，而這些問題常常導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。冠心病合并貧血的原因多種多樣，其中與冠心病患者貧血密切相關(guān)的有溶栓、抗栓、抗血小板聚集、PCI治療等醫(yī)療活動(dòng)，且腎功能不全、糖尿病和心力衰竭也是導(dǎo)致冠心病患者出現(xiàn)貧血的重要原因。國外有學(xué)者指出RAAS抑制劑的使用也可能引起冠心病患者出現(xiàn)貧血，并指出其機(jī)制與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）抑制紅細(xì)胞生成有關(guān)，而一旦冠心病患者出現(xiàn)心力衰竭則貧血情況將顯著加重[17]。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)輕度貧血也能使心肌缺血加重，導(dǎo)致急性冠脈綜合征，并發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)生率較非貧血組高，在冠脈閉塞不全時(shí)，貧血將打破心肌氧供和心肌氧耗之間微平衡，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生[18]。另有研究顯示冠心病患者心臟儲(chǔ)備功能明顯下降，相應(yīng)耐受缺血能力下降，這也是導(dǎo)致急性ST段抬高型心肌梗死后患者預(yù)后較差的重要原因[19]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為冠心病患者更易遭受低血紅蛋白困擾，一方面是因?yàn)榈脱t蛋白將損害紅細(xì)胞的攜氧能力，誘發(fā)心肌缺氧缺血;另一方面低血紅蛋白可導(dǎo)致交感活性和心肌耗氧量增加，進(jìn)一步降低了冠脈儲(chǔ)備，使心肌缺血惡化，誘發(fā)急性冠脈綜合征發(fā)生，甚至導(dǎo)致患者死亡[20-21]。

3 缺鐵性貧血對(duì)冠心病患者影響

缺鐵性貧血導(dǎo)致冠心病發(fā)病率增加的機(jī)制尚不明確，目前研究指出其機(jī)制可能與缺鐵性貧血促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，但多項(xiàng)研究均指出缺鐵性貧血可從以下幾方面對(duì)冠心病患者產(chǎn)生影響[22-25]：①貧血患者血紅蛋白下降導(dǎo)致血液攜帶氧氣能力降低，機(jī)體缺血、缺氧時(shí)將激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致反射性心率加快，繼而縮短心肌舒張期;②缺鐵性貧血將激活RAAS系統(tǒng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致水、鈉潴留增加，引發(fā)血容量增加，加重心臟負(fù)荷，可能導(dǎo)致患者心肌的缺血缺氧惡化;③缺鐵性貧血會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，這可能是與貧血導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧改變有關(guān);④缺鐵性貧血加重冠心病患者臨床表現(xiàn)，這是因?yàn)檠簲y氧量下降，冠脈供氧不足，使冠脈易發(fā)生痙攣，誘發(fā)心絞痛或?qū)е缕渌跔顒?dòng)脈血液供應(yīng)不足的現(xiàn)象;⑤缺鐵性貧血確診后，醫(yī)生可能改變患者的冠心病治療方案，尤其是阿司匹林、β-阻滯劑和他汀類藥使用方案，這些藥物的調(diào)整可能對(duì)于冠心病患者產(chǎn)生多方面影響。

4 冠心病患者貧血的預(yù)防

冠心病患者發(fā)生貧血后，預(yù)后顯著變差，因此對(duì)冠心病患者貧血進(jìn)行早期預(yù)防對(duì)預(yù)防急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展有重要意義。一旦冠心病發(fā)展為急性ST段抬高型心肌梗死，特別是在急性缺血發(fā)作早期應(yīng)積極抗貧血治療，提高血紅蛋白域值水平，以盡可能減少冠脈事件發(fā)生，降低死亡率，改善預(yù)后[26-27]。EPO糾正貧血將會(huì)對(duì)患者有益，rh-EPO對(duì)心功能有直接益處，對(duì)于有明顯貧血表現(xiàn)的冠心病患者可考慮使用EPO來糾正貧血[28-30]。

5 小結(jié)

綜上，冠心病與貧血均好發(fā)于老年人，我國冠心病合并貧血的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美等發(fā)達(dá)國家。在流行病學(xué)、病因?qū)W和病理機(jī)制等方面，兩者之間具有諸多共同點(diǎn)，且其作用機(jī)制可相互影響，共同促進(jìn)雙方的發(fā)生與發(fā)展，其同時(shí)發(fā)生可增加不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于冠心病患者，應(yīng)重視并積極改善貧血，這對(duì)提高患者預(yù)后有積極意義。

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（收稿日期：2018-09-11? 本文編輯：金? ?虹）