梁玉梅 李衛(wèi)東 李保強(qiáng)

[摘要] 目的 了解崇左市病原菌分布及耐藥情況，掌握該區(qū)域細(xì)菌耐藥變遷形勢，為抗菌藥的合理應(yīng)用提供依據(jù)。方法 統(tǒng)計(jì)分析崇左市轄區(qū)的七家綜合性醫(yī)院2014～2016年臨床分離菌構(gòu)成及細(xì)菌耐藥情況。共收集病原微生物標(biāo)本172 367份，分離出細(xì)菌18 256株。采用紙片法或最小抑菌濃度（MIC）法測定抗菌藥的敏感性，試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)與判定標(biāo)準(zhǔn)按各年的美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)，用WHONET5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 崇左地區(qū)3年臨床分離病原菌中革蘭陽性菌占24.3%，革蘭陰性菌占75.7%。2014～2016年分離病原菌中排在首位的革蘭陽性菌均為金黃色葡萄球菌，第二位的均為表皮葡萄球菌;分離病原菌中革蘭陰性菌排在前五位的依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陽溝桿菌。2014～2016年崇左市甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率依次為：18.3%、24.9%、26.0%，萬古霉素耐藥糞腸球菌檢出率依次為：2.8%、0.0%、0.0%，未檢出萬古霉素耐藥的屎腸球菌。2014～2016年，青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）和紅霉素耐藥肺炎鏈球菌（ERSP）檢出率分別為：67.6%、68.9%、68.2%和92.3%、96.5%、94.4%。對(duì)第三代頭孢菌素、碳青霉烯類和喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌檢出率分別為：51.1%、47.8%、45.2%;0.9%、0.7%、0.4%和42.2%、44.6%、40.9%。對(duì)第三代頭孢菌素和碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌檢出率分別為：31.0%、26.6%、23.6%和0.7%、2.0%、1.8%。對(duì)碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率分別為：6.5%、14.4%、11.9%和25.4%、42.3%、38.6%。 結(jié)論 崇左市細(xì)菌耐藥性嚴(yán)重，2014～2016年MRSA檢出率呈逐年上升趨勢，PRSP檢出率遠(yuǎn)高于廣西和全國平均水平，碳青霉烯類抗菌藥的耐藥率升高較快，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥應(yīng)用管理和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。

[關(guān)鍵詞] 細(xì)菌耐藥監(jiān)測;耐藥率;抗菌藥物

[中圖分類號(hào)] R446.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（a）-0028-05

[Abstract] Objective To understand the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in Chongzuo City， and to grasp the situation of bacterial resistance change in this region， and provide a basis for the rational application of antibacterial drugs. Methods Data of clinical isolation pathogenic bacteria composition and drug resistance in 7 general hospitals from 2014 to 2016 were analysed. A total of 172 367 samples of pathogenic microorganisms were collected， in which 18 256 strains of bacteria were isolated. The paper method or minimal inhibitory concentration （MIC）. method were used to determine the sensitivity of antibiotics. The test and judgment standards were applied according to the Clinical & Laboratory Standards Institute （CLSI） standards of each year. WHONET5.6 software was used for statistical analysis of data. Results From 2014 to 2016， Gram-positive bacteria accounted for 24.3% and Gram-negative bacteria 75.7% of clinical isolates pathogenic bacteria in Chongzuo area. The Gram-positine Racteria ranked first in the isolated pathogens from 2014 to 2016 were Staphylococcus aures， and the second were Staphlococcus epidermidis; the Gram-negatiue becteria in the isolated pathogens ranked in the top five were Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii， Enterobacter cloacea. From 2014 to 2016， the detection rates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） were 18.3%， 24.9%， 26.0% respectively， vancomycin-resistant Enterococcus faecalis were 2.8%， 0.0%， 0.0% respectively， and vancomycin-resistant Enterococcus faecium was not detected. From 2014 to 2016， the detection rates of penicillin- resistant Streptococcus pneumoniae （PRSP） and erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae （ERSP） were 67.6%， 68.9%， 68.2% and 92.3%， 96.5% 94.4%， respectively. The third generation of cephalosporins-， carbapenems- and quinolones-resistant Escherichia coli were 51.1%， 47.8%4， 5.2%; 0.9%， 0.7%， 0.4%; and 42.2%， 44.6%， 40.9%， respectively. The resistant rates of Klebsiella pneumoniae to the third generation of cephalosporins were 31.0%， 26.6%， 23.6%， and Klebsiella pneumoniae to carbapenems were 0.7%， 2.0%， 1.8%. The detection rates of carbapenems-resistant Pseudomonas aeruginosa and carbapenems-resistant Acinetobacter baumannii were 6.5%， 14.4%， 11.9% and 25.4%， 42.3%， 38.6% respectively. Conclusion It is serious of bacteria resistant to antibiotics in Chongzuo City. From 2014 to 2016， the detection rate of MRSA shows an increase trend， PRSP was higher than the average levels of Guangxi and China， and the drug resistance rate of carbapenems increased rapidly. Management of antimicrobial application and monitoring of bacterial resistance should be strengthened.

[Key words] Surveillance of bacterial resistance; Drug resistance rate; Antibiotics

隨著抗菌藥物在臨床廣泛使用，細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重。細(xì)菌耐藥已成為全球公共健康領(lǐng)域的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，如不加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，將有可能使原本有效的抗菌藥物失效。更可怕的是，多重耐藥菌的產(chǎn)生導(dǎo)致臨床無藥可用[1]。為了解崇左市細(xì)菌耐藥情況，本研究對(duì)該地區(qū)2014～2016年細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，了解臨床分離菌構(gòu)成及細(xì)菌耐藥情況，掌握該區(qū)域近年來的細(xì)菌耐藥變遷形勢，以期為該區(qū)域合理使用抗菌藥物提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 細(xì)菌來源

選取崇左市轄區(qū)6家二級(jí)及1家三級(jí)綜合性醫(yī)院2014～2016年門診和住院患者臨床172 367份標(biāo)本中分離的病原菌。其中痰標(biāo)本47 677份、血液38 919份、咽拭子30 579份、分泌物21 629份、尿液11 426份、糞便11 426份、胸水5141份、陰道分泌物2481份、纖支鏡肺泡灌洗物1475份、腦脊液1303份、腹水677份、前列腺液282份、膽汁179份、組織脫落物42份、其他1305份，排除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，排除真菌及厭氧菌。

1.2 細(xì)菌鑒定

采用VITEK系統(tǒng)、ATB系統(tǒng)、珠海迪爾系統(tǒng)、珠海美華系統(tǒng)、合肥恒星系統(tǒng)等或手工方法進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3 藥敏測定

最小抑菌濃度（MIC）法：采用VITEK系統(tǒng)、ATB系統(tǒng)、珠海迪爾系統(tǒng)、珠海美華系統(tǒng)、合肥恒星系統(tǒng)進(jìn)行MIC的測定。

藥敏紙片法：采用紙片擴(kuò)散法為主（K-B法），藥敏紙片使用Oxoid公司生產(chǎn)的商品，普通細(xì)菌藥敏試驗(yàn)使用M-H瓊脂，肺炎鏈球菌及β-溶血鏈球菌使用5%羊血M-H瓊脂培養(yǎng)基。

1.4 質(zhì)量控制

質(zhì)控按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）要求進(jìn)行質(zhì)量控制。質(zhì)控菌株包括：金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619、大腸埃希菌AT CC25922、肺炎克雷伯菌ATTCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853。質(zhì)控結(jié)果均符合各年CLSI規(guī)定。

1.5 藥敏結(jié)果的判斷和數(shù)據(jù)分析

試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)與判定標(biāo)準(zhǔn)按各年的CLSI標(biāo)準(zhǔn)，采用WHONET5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床感染病例病原菌分離情況及分布

2.1.1 臨床病原菌分離情況? 2014～2016年全市7家醫(yī)院共收集到門診和住院病原微生物標(biāo)本172 367份，分離出細(xì)菌18 256株，陽性率為10.6%;其中革蘭陽性菌4429株，占分離細(xì)菌總株數(shù)的24.3%，革蘭陰性菌13 827株，占分離細(xì)菌總株數(shù)的75.7%。見表1。

2.1.2 分離病原菌中排前五位的革蘭陽性菌? 2014～2016年分離病原菌中排在首位的革蘭陽性菌均為金黃色葡萄球菌，排在第二位的均為表皮葡萄球菌。見表2。

2.1.3 分離病原菌中排前五位的革蘭陰性菌? 2014～2016年革蘭陰性菌排在五位的分離病原菌依次為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝桿菌。見表3。

2.2 臨床常見革蘭陽性菌的耐藥情況

2.2.1 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出情況? 2014～2016年崇左市轄區(qū)MRSA檢出率呈增長趨勢。見表4。

2.2.2 萬古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌檢出情況2014～2016年崇左市萬古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌檢出率均較低。見表5。

2.2.3 青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）和紅霉素耐藥肺炎鏈球菌（ERSP）檢出情況? 按非腦膜炎（靜脈）折點(diǎn)統(tǒng)計(jì)，2014～2016年崇左市PRSP和ERSP檢出率均較高。見表6。

2.3 臨床常見革蘭陰性菌的耐藥情況

2.3.1 大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素類、碳青霉烯類和喹諾酮類的耐藥情況

對(duì)第三代頭孢菌素耐藥是指對(duì)頭孢曲松或頭孢噻肟任意一種藥物耐藥，對(duì)碳青霉烯類耐藥是指對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南任意一種藥物耐藥，對(duì)喹諾酮類藥物耐藥是指對(duì)左氧氟沙星或環(huán)丙沙星任意一種藥物耐藥（下同）。大腸埃希菌對(duì)第三代頭孢菌素類、碳青霉烯類和喹諾酮類的耐藥情況呈逐年降低趨勢。見表7。

2.3.2 肺炎克雷伯菌對(duì)第三代頭孢菌素和碳青霉烯類藥物的耐藥情況? 2014～2016年，肺炎克雷伯菌對(duì)三代頭孢菌素全市耐藥率呈下降趨勢，而對(duì)碳青霉烯類藥物全市耐藥率在2015年上升較多，2016年有所下降。見表8。

和碳青霉烯類藥物的耐藥情況

2.3.3 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率? 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率均在2015年上升明顯，而2016年有所下降。見表9。

3 討論

MRSA感染可引起肺炎、菌血癥、心內(nèi)膜炎等疾病，嚴(yán)重威脅兒童健康[2]。MRSA是醫(yī)院感染的重要病原菌之一，其耐藥機(jī)制主要是通過產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，進(jìn)而破壞具有β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)的抗菌藥物，故而其對(duì)多種臨床常用抗菌藥物耐藥[3-7]。雖然本研究中2014～2016年崇左市MRSA檢出率均低于同年廣西全區(qū)（31.8%、28.1%、34.5%）和全國（36.0%、35.8%、34.4%）的平均水平[8-10]，但是其檢出率呈逐年上升的趨勢。MRSA體外存活時(shí)間長，極易通過直接或者間接醫(yī)院內(nèi)或者社區(qū)內(nèi)MRSA定植者而傳播[11]。因此，應(yīng)該采取有效措施，如加強(qiáng)院內(nèi)感染的預(yù)防及控制，規(guī)范使用抗菌藥物等抑制MRSA的進(jìn)一步耐藥[12-14]。

肺炎鏈球菌感染主要發(fā)生在2歲以下兒童和65歲以上的老人[15]，是兒童肺炎、腦膜炎、中耳炎等疾病的首要病原菌[16]，也是成人和老年人社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體[17]。本研究發(fā)現(xiàn)崇左市ERSP檢出率較高，與同年份廣西全區(qū)（92.7%、91.4%、94.8%）和全國（94.0%、91.5%、94.4%）的平均水平[2-4]基本相似。而PRSP檢出率遠(yuǎn)高于同年份廣西全區(qū)（2.0%、1.8%、2.8%）和全國（4.3%、4.2%、3.9%）的平均水平[2-4]。2000年以后，隨著青霉素的使用不斷增多，在很多亞洲國家，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率上升明顯[18]。2003年，第4屆抗微生物制劑及耐藥國際論壇的數(shù)據(jù)[19]表明，越南是全球范圍內(nèi)PRSP發(fā)生率較高的國家（發(fā)生率達(dá)90%）。崇左市轄區(qū)的寧明、龍州、大新、憑祥等縣市與越南接壤，人員往來較為密切，致使耐藥菌傳播，這可能是本研究中PRSP檢出率較高的原因之一。因此，除了嚴(yán)格按照藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果用藥外，接種疫苗預(yù)防耐藥菌的進(jìn)一步傳播應(yīng)該是崇左市控制肺炎鏈球菌耐藥的重要手段[20-21]。

本研究2014～2016年崇左市革蘭陰性菌的耐藥水平均低于同年廣西全區(qū)和全國的平均水平[2-4]。大多數(shù)細(xì)菌耐藥情況都是呈逐年遞減的趨勢。值得注意的是，碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率上升較快。這可能與各縣市近年來陸續(xù)成立ICU，收治危重癥及嚴(yán)重感染的患者不斷地增多，碳青霉烯類抗菌藥物的使用量倍增有關(guān)。碳青霉烯類抗菌藥物具有抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)等特點(diǎn)，是治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要的抗菌藥物之一，同時(shí)也是容易出現(xiàn)濫用的抗生素之一[22-24]。近年來革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率不斷增加，一旦細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類耐藥，將很難有更好或效果相當(dāng)?shù)目咕巵韺?duì)抗細(xì)菌[25-26]。因此，應(yīng)該嚴(yán)格按適應(yīng)癥使用碳青霉烯類藥物，同時(shí)采取有效的感染控制措施防止耐藥菌在病房中傳播。

崇左市地處偏遠(yuǎn)地區(qū)，抗菌藥物應(yīng)用水平較低，但可能由于對(duì)抗菌藥的認(rèn)識(shí)水平低和應(yīng)用管理比較薄弱等原因，也容易存在比較嚴(yán)重的不規(guī)范用藥及濫用情況。隨著抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的加強(qiáng)，部分常用抗菌藥物耐藥菌檢出率有下降趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)，2014年～2016年崇左市MRSA檢出率呈逐年上升趨勢，PRSP檢出率遠(yuǎn)高于廣西及全國平均水平[2-4]，碳青霉烯類抗菌藥的耐藥率升高較快。這些問題應(yīng)該引起重視，需進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥管理，同時(shí)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 侯芳，呂媛.不容忽視的細(xì)菌耐藥[J].中國抗生素雜志，2017，42（3）：203-206.

[2]? 符躍強(qiáng)，許峰.兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染治療進(jìn)展[J].中華使用兒科臨床雜志，2017，32（6）：416-419.

[3]? 胡付品，郭燕，朱德妹，等.2016年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2017，17（5）：481-491.

[4]? 張鈴鈴，陳劍云.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的藥物治療進(jìn)展[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（12）：169-170，179.

[5]? 李瑞云，查干，吳小軍.革蘭陽性菌血流感染菌種分布及耐藥性分析[J].疑難病雜志，2017，16（6）：570-574.

[6]? 裴雙，蘇建榮.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性分析及mecA和PVL基因檢測[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017， 16（1）：94-97.

[7]? 趙文申，林麗萍，崔慶慶，等.ICU患者下呼吸道感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性分析[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2017，14（8）：50-52.

[8]? 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng).2014年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告[Z].2015.

[9]? 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng).2015年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告[Z].2016.

[10]? 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng).2016年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告[Z].2017.

[11]? 袁麗美，吳堅(jiān)敏，周黎.臨床分離金黃色葡萄球菌的耐藥性及其對(duì)消毒劑抗性研究[J].中國消毒學(xué)雜志，2018， 35（11）：850-852.

[12]? 史文元，李勝濤，徐玉娟，等.金黃色葡萄球菌感染的臨床分布與耐藥性[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（14）：2089-2090.

[13]? 郭建軍.金黃色葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（11）：12-13.

[14]? 朱吉超，魏蓮花，楊永清，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌臨床分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017， 27（7）：1462-1465.

[15]? Vasoo S，Singh K，Hsu LY，et al. Increasing antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae colonizing children attending day-care centres in Singapore [J]. Respirology，2011，16（8）：1241-1248.

[16]? Weiser JN，F(xiàn)erreira DM，Paton JC. Streptococcus pneumoniae：transmission，colonization and invasion [J]. Nat Rev Microbiol，2018，16（6）：355-467.

[17]? 劉民，馬秋月.肺炎鏈球菌相關(guān)疾病流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中國公共衛(wèi)生，2018，34（11）：1449-1452.

[18]? Mamishi S，Moradkhani S，Mahmoudi S，et al. Penicillin-Resistant trend of Streptococcus pneumoniae in Asia：A systematic review [J]. Iran J Microbiol，2014，6（4）：198-210.

[19]? 王輝.細(xì)菌耐藥發(fā)展的新動(dòng)態(tài)[J].傳染病信息，2004，17（1）：5-6.

[20]? 寧桂軍，尹遵棟.中國肺炎球菌病疾病負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展[J].中國公共衛(wèi)生，2018，34（11）：1453-1455.

[21]? 劉娜，劉永軍，李子揚(yáng)，等.PCV疫苗預(yù)防肺炎球菌性疾病的臨床進(jìn)展及經(jīng)濟(jì)性研究[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2018， 39（29）：81-82.

[22]? 李彩華，陳維忠，胡曉峰，等.耐碳青霉烯類革蘭陰性菌分布特征及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018， 28（5）：650-653.

[23]? 張愛榮.156株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌臨床分布特點(diǎn)及其藥物敏感性檢測[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（11）：178-181.

[24]? 劉剛，魏蓮花，鄒鳳梅，等.2011～2016年耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌的分布特點(diǎn)和耐藥性分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（9）：20-23.

[25]? Wilson AP，Livermore DM，Otter JA，et al. Prevention and control of multi-drug-resistant Gram-negative bacteria： recommendations from a Joint Working Party [J]. J Hosp Infect，2016，92 Suppl 1：S1-S44.

[26]? Wilson APR. Sparing carbapenem usage [J]. J Antimicrob Chemother，2017，72（9）：2410-2417.

（收稿日期：2018-12-27? 本文編輯：王? ?蕾）