張光玉，張亞楠，李全芬，陳俊棠

摘 要：隨著社會(huì)的發(fā)展、人口老齡化程度加劇，尤其是失能老人數(shù)量的激增，醫(yī)護(hù)服務(wù)供需失衡問(wèn)題日益突出。我國(guó)必須優(yōu)化醫(yī)療資源配置、再造醫(yī)護(hù)服務(wù)流程，充分利用"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"的新模式，逐步緩解供需矛盾。在此背景下，“共享護(hù)士”應(yīng)運(yùn)而生?；诙嘣卫砝碚?，本文討論了政府、“共享護(hù)士”平臺(tái)、醫(yī)院與用戶的關(guān)系?！肮蚕碜o(hù)士”在實(shí)際運(yùn)行中存在著政策缺乏、認(rèn)可度低、難以融資、安全系數(shù)低、認(rèn)責(zé)困難等問(wèn)題，無(wú)論是以市場(chǎng)為中心的治理模式，還是以政府為中心的治理模式，都不能提供有效的治理體系和治理措施。因此"共享護(hù)士"的治理不是市場(chǎng)或政府的單方選擇，而是政府、市場(chǎng)和社會(huì)多元主體的共同治理。

關(guān)鍵詞：供需矛盾;共享護(hù)士;多元治理

“共享護(hù)士”是用戶通過(guò)網(wǎng)絡(luò)預(yù)約下單，護(hù)士線上接單、線下服務(wù)的一種便捷醫(yī)療模式。2015年9月，“U護(hù)”平臺(tái)在珠海正式上線，這是"共享護(hù)士"在國(guó)內(nèi)首次露面。此后，"共享護(hù)士"跟著國(guó)家政策的微弱燈光前行，經(jīng)過(guò)三年多的發(fā)展，目前，采用“護(hù)士上門服務(wù)”的醫(yī)療應(yīng)用軟件已有近20個(gè)，平臺(tái)觸角伸到北京、上海、廣東、陜西、山東、福建、浙江等多地。但各地發(fā)展態(tài)勢(shì)不一：在北京得到了一定的認(rèn)可，市場(chǎng)潛力巨大;在浙江遭受家庭簽約醫(yī)生的沖擊，步履維艱……2019年2月國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于開(kāi)展"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"試點(diǎn)工作的通知》，對(duì)"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"的提供主體、服務(wù)管理、服務(wù)項(xiàng)目、第三方信息技術(shù)平臺(tái)、相關(guān)責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)防控、支撐機(jī)制等提出原則性要求，同時(shí)要求試點(diǎn)地區(qū)（北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省）衛(wèi)生健康行政部門和試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，正面引導(dǎo)社會(huì)輿論，"共享護(hù)士"得以在陽(yáng)光下前行。

一、我國(guó)“共享護(hù)士”的產(chǎn)生背景

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站相關(guān)數(shù)據(jù)表明，2017年末，我國(guó)60周歲及以上人口24090萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?7.3%，65周歲及以上人口15831萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.4%，人口老齡化現(xiàn)象日益顯著，對(duì)醫(yī)護(hù)資源的需求量與日俱增。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)，到2017年底，我國(guó)醫(yī)護(hù)比例達(dá)到1：1.1，醫(yī)護(hù)比例倒置局面有所改善，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的護(hù)士資源依舊匱乏，護(hù)士收入水平不高，人才流失形勢(shì)嚴(yán)峻，整體上看，我國(guó)的醫(yī)療資源總量仍不能滿足當(dāng)前的健康需求，在這種需求與供給矛盾的情境下中，整合優(yōu)質(zhì)的閑散醫(yī)療資源成為了我國(guó)努力的方向，為“共享護(hù)士”的誕生奠定了基礎(chǔ)。供需主導(dǎo)權(quán)的改變?cè)杏酥袊?guó)的“共享經(jīng)濟(jì)”，使2015年成為了中國(guó)的“共享經(jīng)濟(jì)”元年，逐步興起了超過(guò)30家的共享型經(jīng)濟(jì)企業(yè)及模式，其中就包括醫(yī)療業(yè)，“共享護(hù)士”在此契機(jī)下順勢(shì)興起。

二、我國(guó)“共享護(hù)士”的發(fā)展困境

國(guó)內(nèi)外的眾多學(xué)者依據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)利益相關(guān)者進(jìn)行了分類，比如弗里曼（Freeman，1984）從所有權(quán)、經(jīng)濟(jì)依賴權(quán)和社會(huì)利益三個(gè)不同的維度對(duì)利益相關(guān)者進(jìn)行了分類[1];Mitchell et al（1997）將利益相關(guān)者的27種定義歸納為三種口徑：窄口徑、寬口徑、中間口徑等[2]。本文認(rèn)為利益相關(guān)者的形成路徑其實(shí)是眾多主體相互聯(lián)結(jié)的過(guò)程與最終形態(tài)，若把利益相關(guān)者比作一張網(wǎng)，那么彼此交叉形成的結(jié)合點(diǎn)便是利益沖突或者重合的部分，放在不同的研究對(duì)象中，結(jié)合點(diǎn)的載體也不同。本文將“共享護(hù)士”作為一個(gè)結(jié)合點(diǎn)的載體，劃定了經(jīng)過(guò)該載體的網(wǎng)線，即與“共享護(hù)士”有利益關(guān)系的主體，并按照各主體對(duì)“共享護(hù)士”發(fā)展路程中的參入方式不同提出了一種新的利益相關(guān)者分類方法：貨幣投入型利益相關(guān)者、人力輸入型利益相關(guān)者、發(fā)展保障型利益相關(guān)者、服務(wù)購(gòu)買型利益相關(guān)者。

（一）政府：政策缺乏，難以監(jiān)管

政策與時(shí)代的脫節(jié)造成其與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的沖突，從現(xiàn)有的政策和規(guī)范內(nèi)容看，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策僅在部分地區(qū)試點(diǎn)，未在全國(guó)范圍內(nèi)推行，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)定相悖，使“共享護(hù)士”行走在法律邊緣;同時(shí)，受激勵(lì)機(jī)制不健全、法律體系不完善、責(zé)任主體不明確等因素的影響，衛(wèi)生、財(cái)政、教育、質(zhì)檢等部門對(duì)于“共享護(hù)士”存在的安全隱患傾向于通過(guò)“無(wú)視”的方式來(lái)逃脫責(zé)任和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

（二）平臺(tái)：認(rèn)可度低，融資困難

平臺(tái)認(rèn)可度低一方面是由于運(yùn)營(yíng)體系不完善，缺乏實(shí)地咨詢點(diǎn)，用戶只能通過(guò)電話或者APP客服通道解疑答惑，從而影響了平臺(tái)的用戶認(rèn)可度;另一方面是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的沖擊，例如，“到位APP”在杭州的下單率極低，截至2018年6月，僅有5份訂單，主要原因是杭州的家庭簽約醫(yī)生服務(wù)普及度高，服務(wù)對(duì)象高達(dá)283萬(wàn)，且簽約醫(yī)生都是經(jīng)過(guò)審核后篩選出的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生，比護(hù)士更能夠提供精準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)。

各路資本猶豫，難以規(guī)?；?。據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道，在2015年前后建立的13家涉足護(hù)士上門的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)約只有一半的企業(yè)走到pre-a輪或天使輪，融資最多的3000萬(wàn)元，最少的只有幾百萬(wàn)元。

（三）醫(yī)院：安全性低，尚待考量

“共享護(hù)士”是用戶通過(guò)網(wǎng)絡(luò)預(yù)約下單，護(hù)士線上接單、線下服務(wù)的一種便捷醫(yī)療模式，與滴滴打車不同，護(hù)士需要進(jìn)入患者家中，而現(xiàn)行的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避制度尚不完善，護(hù)士人身安全難以保障，是護(hù)士持觀望態(tài)度的主要原因，如下表所示。此外，專業(yè)醫(yī)師表示，“共享護(hù)士”屬于治療行為，缺乏搶救器材藥品以及專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員，后續(xù)觀察工作和醫(yī)療安全無(wú)法保證，一旦出現(xiàn)問(wèn)題無(wú)法及時(shí)救治。

（四）用戶：權(quán)益受限，存在風(fēng)險(xiǎn)

作為新興事物，“共享護(hù)士”得到了用戶的一定認(rèn)可，但也引發(fā)了諸多擔(dān)憂。比如，醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后，如何通過(guò)法律渠道，獲取合理賠償，維護(hù)自身權(quán)益;服務(wù)價(jià)格偏高，部分用戶經(jīng)濟(jì)承受能力有限，望而卻步;受眾主體為失能老人，但其對(duì)于手機(jī)等電子設(shè)備接觸過(guò)少，操作不熟練，仍需家人提供幫助等問(wèn)題。

三、我國(guó)“共享護(hù)士”的發(fā)展對(duì)策

治理時(shí)代，“共享護(hù)士”發(fā)展是一個(gè)多元主體共同發(fā)揮作用，實(shí)現(xiàn)共治的過(guò)程。按照治理理論，多元共治不是政府退出，不是“小政府、弱政府”，而是“小政府、強(qiáng)政府、大社會(huì)”的共同治理模式。[3] 依托多元治理理論，本文提出了以下對(duì)策：

（一）強(qiáng)化政府的領(lǐng)路主體作用

建立行政監(jiān)督機(jī)制能為行政監(jiān)督提供組織保障，建立行政監(jiān)督法制則是為行政監(jiān)督提供法律保障。[4]“共享護(hù)士”一直面臨法律缺席的尷尬處境，護(hù)士從事該兼職的合法性以及共享護(hù)士的整個(gè)運(yùn)營(yíng)體系都備受質(zhì)疑，所以首先要重視立法，建立“共享護(hù)士”的法律體系。其次，規(guī)范行為，健全監(jiān)督問(wèn)責(zé)的制度體系，發(fā)揮政府監(jiān)督職能與公民監(jiān)督、第三部門監(jiān)督協(xié)同合作，充分利用各種有效形式強(qiáng)化對(duì)“共享護(hù)士”的監(jiān)督，進(jìn)一步建立“共享護(hù)士”服務(wù)追責(zé)機(jī)制。最后，要求政策既能夠真實(shí)、準(zhǔn)確、民主的體現(xiàn)制定原意，又能得到貫徹落實(shí)，提高政策制定的科學(xué)性和精細(xì)化水平，避免政策失范，營(yíng)造寬松適宜的政治環(huán)境。

（二）發(fā)揮“共享護(hù)士”平臺(tái)的推廣主體作用

“宣傳方面不容忽視，線上線下宣傳相結(jié)合，避免單調(diào)的宣傳方式。采用線上線下o2o的商業(yè)模式，尋求更多的“盈利點(diǎn)”。[5] 加強(qiáng)與網(wǎng)絡(luò)媒體、電子商務(wù)平臺(tái)的線上合作，圍繞整合醫(yī)療資源、便利民生等優(yōu)勢(shì)，依托網(wǎng)絡(luò)媒體對(duì)用戶關(guān)注的問(wèn)題進(jìn)行報(bào)道，加大對(duì)“共享護(hù)士”的宣傳力度;線下通過(guò)安置廣告牌、開(kāi)展線下宣傳活動(dòng)、設(shè)置實(shí)地咨詢點(diǎn)等方式拓寬宣傳渠道，提高知名度。

完備運(yùn)營(yíng)體系，提高服務(wù)質(zhì)量。一是加強(qiáng)共享護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，按照高要求、嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)的原則，進(jìn)行嚴(yán)格縝密的審核，讓職業(yè)資格較優(yōu)、技術(shù)水平較高的人員進(jìn)入“共享護(hù)士”隊(duì)伍，并設(shè)立培訓(xùn)、獎(jiǎng)懲等配套制度，激發(fā)工作積極性，保持護(hù)士隊(duì)伍的活力。二是確保護(hù)理過(guò)程的衛(wèi)生，根據(jù)居家環(huán)境合理開(kāi)設(shè)服務(wù)項(xiàng)目，為上門護(hù)士提供已消毒的護(hù)士服、口罩和符合醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療用具。三是綜合考慮運(yùn)營(yíng)成本、相關(guān)行業(yè)薪資水平、消費(fèi)者的承擔(dān)能力等因素，合理定價(jià)。四是建立完善的責(zé)任認(rèn)定程序，明確醫(yī)患關(guān)系，充分保障醫(yī)護(hù)雙方的權(quán)益，避免醫(yī)療糾紛。

（三）提高醫(yī)院的后勤主體作用

一方面醫(yī)院應(yīng)調(diào)整與平臺(tái)之間的關(guān)系，考慮當(dāng)前醫(yī)療資源低效利用的問(wèn)題，放松對(duì)護(hù)士的管制，可借鑒澳大利亞 “共享護(hù)士”在醫(yī)院和醫(yī)院之間共享的合作模式，以“共享護(hù)士”平臺(tái)為中介，搭建與用戶之間的橋梁，高效整合利用醫(yī)院閑置的醫(yī)療資源，從而保證擁有足夠數(shù)量的優(yōu)質(zhì)護(hù)士提供上門服務(wù)。另一方面，醫(yī)院平臺(tái)互聯(lián)，形成合作網(wǎng)絡(luò)。在俄羅斯，具有十多年運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士上門服務(wù)公司對(duì)護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，保證了護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量，而我國(guó)“共享護(hù)士”處于起步階段，融資困難，所以可由醫(yī)院暫代專業(yè)化公司的角色，與平臺(tái)合作，對(duì)護(hù)士進(jìn)行上門服務(wù)培訓(xùn)，提升服務(wù)品質(zhì)，當(dāng)上門服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)意外情況時(shí)，可以直接聯(lián)系合作的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，極大程度地確?；颊叩纳踩?/p>

（四）激發(fā)用戶的受益主體作用

用戶作為患者，過(guò)分依賴外部保障不可取，還需要提高自身安全意識(shí)：詳細(xì)了解平臺(tái)相關(guān)規(guī)定，維護(hù)自身利益;學(xué)習(xí)法律，明確作為一名消費(fèi)者、一名公民應(yīng)有的合法權(quán)益，用法律武裝自己，依法追究違法行為;作為反饋者，用戶要明白自己不僅是患者，更是“共享護(hù)士”平臺(tái)意見(jiàn)的提出者，所以用戶自身要注重使用體驗(yàn)，積極觀察反饋。

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