黎愛

【摘 要】近年來，中內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)于提高心搏驟停（CA）患者心肺復(fù)蘇（CPR）成功率進(jìn)行了大量研究，通過分析各醫(yī)學(xué)專家一致認(rèn)為的影響CA患者心肺復(fù)蘇成功最重要的五大因素，對(duì)比我國現(xiàn)狀，為國內(nèi)如何完善創(chuàng)傷急救體系，提高胸外按壓質(zhì)量，提供有效的心室早期除顫，以及早期高級(jí)生命支持的實(shí)施提供了方向。

【關(guān)鍵詞】心搏驟停;心肺復(fù)蘇;成功率

【中圖分類號(hào)】R197.39【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）10--01

心肺復(fù)蘇（CPR）是指對(duì)任何原因引起的心臟驟停，及時(shí)有效地采取措施對(duì)患者進(jìn)行搶救，使循環(huán)和呼吸恢復(fù)，積極保護(hù)大腦，最終使大腦功能恢復(fù)[1]。心搏驟停（CA）指心臟在非預(yù)期的情況下突然停止搏動(dòng)，瞬間喪失有效的泵血功能，從而引起的一系列臨床綜合征。心搏驟停發(fā)生后，由于血液循環(huán)停止，全身各個(gè)臟器的血液供應(yīng)在數(shù)十秒內(nèi)完全中斷，迅即使患者處于臨床死亡階段，如果在數(shù)分鐘內(nèi)得不到正確救治，病情將進(jìn)展至不可逆轉(zhuǎn)的生物學(xué)死亡，生還希望渺茫[2]。CPR是挽救CA的重要技術(shù)之一，但其成功率較低，即使是院內(nèi)發(fā)生CA的患者CPR成功率亦不足70%[3]。目前，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家一致認(rèn)為CA患者心肺復(fù)蘇成功最重要的四大因素為：（1）早期識(shí)別與激活急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）;（2）早期胸外心臟按壓;（3）心室顫動(dòng)早期除顫;（4）早期高級(jí)生命支持[4];（5）綜合的心臟驟停后治療。本文重點(diǎn)論述對(duì)CPR有影響的前四點(diǎn)，故不涉及關(guān)于心臟驟停后治療的相關(guān)研究。

一.早期識(shí)別與激活EMSS

1.急救模式的狀況及進(jìn)展

創(chuàng)傷急救體系是一個(gè)權(quán)威的急救設(shè)施網(wǎng)絡(luò)，ACSCOT與ACEP聯(lián)合出版了《創(chuàng)傷患者最佳急救資源：1999版》[5]，將創(chuàng)傷中心分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4級(jí)，提供不同層次的創(chuàng)傷急救服務(wù)。

2.院前急救的診療技術(shù)進(jìn)展

2.1 院前急救模式的狀況與進(jìn)展：與發(fā)達(dá)國家相比較，我國的院前急救模式還與其存在著一定的差距，法國的創(chuàng)傷急救體系[9]對(duì)創(chuàng)傷患者的急救目的有2個(gè)：盡可能的穩(wěn)定患者的生命體征;快速診斷受傷部位及需首先急救的合并傷，以便將患者送入院內(nèi)相應(yīng)的科室進(jìn)行救治。“將醫(yī)院送至病人身旁”、“移動(dòng)ICU”、“調(diào)度醫(yī)師”等獨(dú)特的急救理念促進(jìn)了法國院前創(chuàng)傷急救的發(fā)展，提高了患者的生存率。我國研究者[10]則提出，就目前我國國情而言，高水平的創(chuàng)傷急救中心分布稀疏，急救半徑偏大，像直升飛機(jī)這樣的快速運(yùn)輸工具進(jìn)行快速轉(zhuǎn)運(yùn)救治的方式遠(yuǎn)未普及，所以歐美國家的“不復(fù)蘇，立即轉(zhuǎn)運(yùn)”不適合我國國情，我國現(xiàn)在仍是“就地?fù)尵取背醪椒€(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)的急救模式。隨著國家對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和公眾對(duì)院前急救醫(yī)療的需求越來越高，大中型城市大多數(shù)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政管理部門已經(jīng)和中國醫(yī)院協(xié)會(huì)急救中心（站）管理分會(huì)建立通信聯(lián)絡(luò)的急救中心網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。但與發(fā)達(dá)國家仍有差距。

2.2 保持呼吸道通暢，維持有效通氣：對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者多數(shù)出現(xiàn)呼吸困難，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視，首先必須確定傷者呼吸道有無梗阻，是否通暢[11]解開傷員的領(lǐng)帶、衣扣，去除束縛物。，起窒息。

2.2 限制性液體復(fù)蘇：近年國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，院外急救尚未確定良好控制創(chuàng)傷性出血時(shí)，積極的、過度的液體復(fù)蘇是有害的，嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體對(duì)失血的代償機(jī)制，造成嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸功能障礙以及多臟器功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生，增加病死率[14]。75g/L氯化鈉溶液對(duì)創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇的臨床療效，以等滲晶體液為參照評(píng)價(jià)75g/L氯化鈉溶液的有效性和安全性，經(jīng)Meta分析后發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇中使用小容量75g/L氯化鈉溶液是安全和有效的[15]。

2.3 損傷控制外科（DCS）院前急救進(jìn)展

二、早期胸外心臟按壓

建議使用反饋監(jiān)測系統(tǒng)具有反饋胸外心臟按壓效果功能的除顫儀，能實(shí)時(shí)反饋和改善胸外心臟按壓的質(zhì)量。魏薇等[22]利用體外除顫器信息反饋功能對(duì)胸外按壓的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果顯示實(shí)時(shí)CPR監(jiān)測反饋功能可以改善胸外按壓

三、心室顫動(dòng)早期除顫

焦峰軍等的研究將心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心室再同步化治療（CRT）和心室再同步心臟復(fù)律除顫器（CRT-D）進(jìn)行比較，三者皆能提高患者生活質(zhì)量，提高6分鐘步行距離（6MWT），其中ICD能夠在較好地防治心源性猝死（SCD）的同時(shí)，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)障礙，主要適合于心力衰竭較輕但有惡性心律失常發(fā)作史的病患，ICD可用于終止以上人群的室性心律失常，術(shù)前聯(lián)合檢測QRS時(shí)限及NT-proBNP可為植入ICD提供輔助參考[30]。CRT和CRT-D皆能提高左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），改善患者心功能且手術(shù)難度較大，其中CRT能減小左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），主要適合于心力衰竭較重而發(fā)生惡性心律失?？赡苄暂^小的患者，在使用時(shí)有一定的猝死發(fā)生。CRT-D則能防止猝死及惡性心律失常事件的發(fā)生，雖然CRT-D所需X線曝光時(shí)間較長，但它能最全面、最高效地保護(hù)患者，適合有嚴(yán)重心臟器質(zhì)性改變及存在慢性心功能不全，同時(shí)心室收縮不同步的患者[31]。

四、小結(jié)

我國院內(nèi)心搏驟?；颊叩男姆螐?fù)蘇成功率還處于一個(gè)較低的水平，從影響心肺復(fù)蘇成功率的多個(gè)角度來考慮，通過培訓(xùn)醫(yī)療隊(duì)伍，使之成員熟練掌握胸外按壓、開放人工氣道、電除顫等心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)技能，同時(shí)結(jié)合其他多學(xué)科不斷改良急救技術(shù)，完善急救體系和急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高院內(nèi)應(yīng)急機(jī)動(dòng)能力，保證實(shí)施急救時(shí)給患者以高級(jí)生命支持，進(jìn)而提高心臟驟停患者心肺復(fù)蘇搶救成功率。

參考文獻(xiàn)

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