(浙江省舟山市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江 舟山 316000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一組以高雄激素血癥、卵巢多囊、慢性無排卵為主要表現(xiàn)的內(nèi)分泌癥候群[1]，常見于育齡期婦女，以多毛、痤瘡、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、不孕、卵巢增大、胰島素抵抗等為主要臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血清雄激素、促黃體激素/卵泡刺激素(LH/FSH)、催乳素(PRL)、恒定雌激素水平(E1/E2)等升高，腹腔鏡下常見卵巢中多個(gè)囊性卵泡伴間質(zhì)增生[2]。發(fā)病機(jī)制至今未明，考慮與基因及環(huán)境相關(guān)。甲狀腺激素和促甲狀腺激素水平異?？捎绊懪源x及生殖系統(tǒng)功能。促甲狀腺激素水平異常者，相當(dāng)一部分合并月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、卵巢囊性變、慢性無排卵等癥狀。有研究表明，PCOS患者有嚴(yán)重高雄激素血癥、胰島素抵抗時(shí)易合并甲狀腺功能減退[3]，考慮為患者體內(nèi)激素水平紊亂、脂質(zhì)代謝異常及高胰島素血癥等干擾甲狀腺功能所致。卵巢存在部分甲狀腺激素受體，甲狀腺激素可通過受體干擾卵巢功能，影響卵泡正常生長，導(dǎo)致排卵異常、不孕、月經(jīng)紊亂等癥狀[4]。同時(shí)，甲狀腺激素可負(fù)反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X及垂體，影響下丘腦-垂體-性腺軸激素的分泌，并影響性激素水平。本研究旨在探討促甲狀腺激素和甲狀腺激素水平在PCOS患者中的表達(dá)及其與性激素、胰島素抵抗的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇舟山市婦幼保健院2016年1月至2017年12月婦科門診收治的239例PCOS患者為病例組，平均年齡為29.5歲(18～40歲)，平均體重52.0kg(49.3～72.1kg)，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為22.3kg/m2(18～31kg/m2)；平均腰臀比0.72(0.64～0.87)；從體檢中心征集123名健康女性為對(duì)照組，平均年齡28.7歲(18～42歲)，平均體重51.6kg(48.1～70.4kg)；平均BMI為21.7kg/m2(17～30kg/m2)。兩組的年齡、體重、BMI和腰臀比等一般資料均有可比性(均P>0.05)。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)

符合荷蘭鹿特丹2003年發(fā)布的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①無排卵或僅偶發(fā)排卵；②實(shí)驗(yàn)室檢查提示排除腫瘤、Cushing、先天性腎上腺皮質(zhì)增生等因素之外的雄性激素升高；③腹部彩超查見卵巢體積>10mL，一側(cè)或多側(cè)卵巢存在超過多個(gè)(≥12)直徑2～9mm的卵泡。符合以上其中兩項(xiàng)既診斷為PCOS。同時(shí)，排除卵巢早衰、高泌乳素血癥、低促性腺激素釋放激素(GnRH)血癥、口服避孕藥禁忌癥狀者；排除合并高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、肝腎功能障礙等；排除最近3個(gè)月有激素治療史者；無吸煙、飲酒嗜好；患者及家屬知情并簽署同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.3 研究方法

病例組與對(duì)照組均于月經(jīng)周期第5日(閉經(jīng)者隨機(jī)選擇時(shí)間)抽取空腹8h外周靜脈血。以化學(xué)發(fā)光法檢測血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺素(FT3)、游離甲狀腺激素(FT4)、總?cè)饧紫僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、睪酮(T)、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、空腹胰島素(FIN)水平；以葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖(FBG)；以穩(wěn)定模型計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=[(FBG×FIN)/22.5][6]，并計(jì)算LH/FSH值。

1.4觀察指標(biāo)

①比較病例組和對(duì)照組TSH、FT3、FT4、TT3、TT4的表達(dá)情況的差別；②根據(jù)TSH濃度將病例組分為TSH低水平組(<2.5mIU/L)，TSH中水平組(2.5～4.0mIU/L)和TSH高水平組(>4.0mIU/L)。比較三組PCOS患者激素水平、血糖和胰島素抵抗等指標(biāo)的差異。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1病例組與對(duì)照組甲狀腺功能水平比較情況

病例組TSH水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)T3、FT4、TT4水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組TT3水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 PCOS病例組與對(duì)照組TSH、FT3、FT4、TT3、TT4水平的比較

2.2 PCOS病例不同TSH水平的性激素表達(dá)情況

在PCOS病例TSH低、中、高水平三組間的比較中，其LH水平、LH/FSH值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且TSH高水平組的LH水平、LH/FSH值顯著低于TSH低水平組(均P<0.05)；但三組間 T、FSH、E2水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 PCOS病例不同TSH水平的性激素水平比較

注：*與TSH低水平組比較，P<0.05。

2.3 PCOS病例不同TSH水平的胰島素抵抗情況

在PCOS病例TSH低、中、高水平三組間的比較中，其FBG、FIN水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但HOMA-IR指數(shù)在三組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中TSH高水平組顯著高于TSH低水平組(P<0.05)，見表3。

表3 PCOS病例不同TSH水平的血糖和胰島素及胰島素抵抗比較

注：*與TSH低水平組比較，P<0.05。

2.4PCOS病例的TSH水平與性激素及胰島素抵抗的相關(guān)情況

PCOS病例的TSH水平與LH表達(dá)及LH/FSH值均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，與HOMA-IR呈正相關(guān)(P<0.05)，而與T、FSH、E2、FBG、FIN無明顯相關(guān)性(均P>0.05)，見表4。

表4PCOS病例的TSH水平與性激素及胰島素抵抗的相關(guān)性

3討論

3.1胰島素抵抗為PCOS發(fā)病的重要原因

PCOS的主要診斷依據(jù)是卵巢來源的高雄激素血癥，伴有多毛、痤瘡、閉經(jīng)、不孕等癥狀。相關(guān)研究顯示，PCOS患者體內(nèi)GnRH分泌頻率異常，導(dǎo)致LH分泌顯著增多、FSH分泌相對(duì)減少，高濃度的LH可刺激卵巢泡膜細(xì)胞功能亢進(jìn)，分泌大量雄性激素，導(dǎo)致多毛、痤瘡、卵泡數(shù)量增多、卵巢體積增大等臨床表現(xiàn)[7]。同時(shí)PCOS患者體內(nèi)高雄激素導(dǎo)致胰島素樣生長因子(IGF)水平降低[8]，且IGF結(jié)合蛋白合成增加，使游離IGF顯著減少，F(xiàn)SH不足，顆粒細(xì)胞芳香化酶激活受阻，E2合成減少，無法正常選擇優(yōu)勢卵泡，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂等發(fā)生。此外，大量研究證明，胰島素抵抗為PCOS發(fā)病的重要原因[9]，PCOS患者體內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，胰島素受體蛋白活性減弱，導(dǎo)致胰島素在PCOS患者體內(nèi)作用下降，無法及時(shí)下調(diào)血糖濃度，胰島β細(xì)胞功能亢進(jìn)，代償性分泌胰島素，引起胰島素抵抗[10]，且胰島素可通過多種途徑刺激卵巢分泌雄性激素，進(jìn)一步加重性激素水平紊亂。

3.2甲狀腺功能異常與生殖內(nèi)分泌密切相關(guān)

甲狀腺功能減退與亞臨床甲狀腺功能減退為成年女性高發(fā)病[11]。根據(jù)病變部位可分為：原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減(中樞性)、甲狀腺激素抵抗等不同類型。原發(fā)性甲減實(shí)驗(yàn)室檢查[12]可見血清TSH升高、FT4、TT4升高，亞臨床甲減實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清TSH升高，F(xiàn)T4、TT4變化不明顯(TSH正常參考值為0.4～2.5mIU/L)。本研究結(jié)果顯示PCOS患者體內(nèi)TSH呈高表達(dá)，F(xiàn)T3、FT4、TT4呈低表達(dá)。甲狀腺功能減退可通過多器官作用改變機(jī)體內(nèi)分泌水平，與女性生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌器官密切相關(guān)。下丘腦-垂體-性腺軸受多重因素影響[13]，下丘腦分泌GnRH經(jīng)垂體門脈系統(tǒng)作用于垂體，調(diào)節(jié)垂體分泌性腺激素，經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)生殖系統(tǒng)調(diào)節(jié)LH、FSH、雄性激素及雌性激素等水平，性激素水平可反饋影響下丘腦與垂體的激素分泌。同時(shí)下丘腦可分泌促甲狀腺激素釋放激素(TRH)，并刺激垂體分泌TSH，經(jīng)血液循環(huán)作用于甲狀腺，調(diào)劑甲狀腺激素分泌。下丘腦與垂體亦受甲狀腺激素反饋調(diào)節(jié)[14]，當(dāng)TSH水平異常可影響下丘腦功能，導(dǎo)致下丘腦-垂體-性腺軸功能異常。相關(guān)研究顯示，女性甲狀腺功能異?；颊叨鄶?shù)存在月經(jīng)周期不規(guī)律、月經(jīng)稀發(fā)、子宮不規(guī)則出血等癥狀，部分存在卵巢多囊樣改變[15]。本研究結(jié)果顯示，病例組PCOS患者中TSH水平正常組的LH、LH/FSH值顯著高于TSH水平異常的患者，且TSH水平與LH表達(dá)及LH/FSH值呈負(fù)相關(guān)，間接說明PCOS患者TSH水平與LH水平、LH/FSH值呈負(fù)相關(guān)，而與T、FSH、E2水平無相關(guān)性。

3.3多囊卵巢綜合征患者的促甲狀腺激素與性激素和胰島素抵抗的關(guān)聯(lián)

甲狀腺功能異?；颊叱０橛醒撬疆惓＜爸|(zhì)代謝紊亂[16]，考慮與胰島素抵抗及胰島細(xì)胞受損相關(guān)。相關(guān)研究顯示，超過60%的PCOS患者發(fā)病與胰島素抵抗相關(guān)，合并甲減患者TSH水平升高，胰島素抵抗程度顯著增加[17]。本研究結(jié)果顯示，PCOS患者中FBG、FIN水平與TSH水平無明顯相關(guān)性，但TSH水平正常的PCOS患者HOMA-IR低于TSH水平異常的患者，且TSH水平與HOMA-IR呈正相關(guān)，說明PCOS患者TSH水平越高胰島素抵抗程度越高。綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者體內(nèi)TSH呈高表達(dá)，F(xiàn)T3、FT4、TT4呈低表達(dá)，且TSH水平與LH水平、LH/FSH值呈負(fù)相關(guān)，與T、FSH、E2水平無相關(guān)性，與HOMA-IR呈正相關(guān)。但是本研究樣本量有限，胰島素及性激素檢測可能存在部分誤差，因此，需積累樣本提高檢測技術(shù)行進(jìn)一步研究。