陳洋偉

（成都市第五人民醫(yī)院肝膽外科 四川 成都 611130）

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2018年6月收治的94例肝膽管結(jié)石患者，患者入院后經(jīng)過超聲波診斷，均確診為肝膽管結(jié)石病癥，需要入院手術(shù)治療。患者的男女比例為52∶42，最大年齡為72歲，其中最小年齡為26歲。發(fā)病時(shí)間8個(gè)月至7年不等。入院治療后將患者分為兩組，分別為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組的人數(shù)為48人，對(duì)照組人數(shù)為46人，對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行精準(zhǔn)微創(chuàng)肝切除手術(shù)，對(duì)照組采用常規(guī)非規(guī)則性肝切除手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者在年齡、性別、病情、患病時(shí)間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)治療方法

手術(shù)治療前對(duì)兩組患者進(jìn)行同樣的耐受性評(píng)估，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，判斷切除手術(shù)后剩余的肝量是否可以滿足新陳代謝要求，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定切除手術(shù)計(jì)劃。手術(shù)開展前，對(duì)患者進(jìn)行磁共振成像（MRI），觀察肝膽管結(jié)石的分布情況，以及患者是否存在其他并發(fā)癥。利用CT掃描對(duì)患者的病灶以及肝膽管組織進(jìn)行建模，明確肝動(dòng)脈與結(jié)石位置關(guān)系，分別進(jìn)行精準(zhǔn)切除手術(shù)與非規(guī)則性切除手術(shù)。

精準(zhǔn)切除手術(shù)：按照檢查以及CT掃描建模結(jié)果，對(duì)手術(shù)中的切除位置、切除邊緣、切除面進(jìn)行確定，確保手術(shù)后剩余的肝臟組織能夠完成供血以及代謝任務(wù)。切除治療直接針對(duì)結(jié)石病灶對(duì)應(yīng)部分的血管系統(tǒng)進(jìn)行阻斷，靜脈血壓控制在低標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防手術(shù)中出血，靜脈血壓控制在：2～4cmH2O，1cmH2O=0.098 kPa范圍內(nèi)。打開第一肝門后肝膽管的走向會(huì)直接暴露出來，此時(shí)結(jié)扎切除位置的分支肝膽管。進(jìn)行第二肝門與第三肝門的開放手術(shù)，分別將病灶部分連接的靜脈、動(dòng)脈血管進(jìn)行結(jié)扎，使得需要切除的結(jié)石病灶區(qū)域，完全缺血沒有血流經(jīng)過。對(duì)所需要切除的結(jié)石病變區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記，對(duì)其邊緣進(jìn)行確定。精細(xì)解刨并切割病變區(qū)域，以肝段作為切割單位，將連接結(jié)石病變區(qū)域的Glisson鞘切割斷開。對(duì)于切割過程中解剖不清晰的區(qū)域，可以使用美蘭染色技術(shù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切割，同時(shí)配合超聲刀對(duì)切割后暴露的血管進(jìn)行止血，結(jié)扎肝膽管形成末端。

非規(guī)則性切除手術(shù)：手術(shù)前的檢查與準(zhǔn)備工作與精準(zhǔn)切除手術(shù)相同，切割中直接針對(duì)結(jié)石病變區(qū)域進(jìn)行，阻斷肝門后直接手術(shù)，使用止血鉗體積切割面縫合的方法來止血，手術(shù)中不進(jìn)行動(dòng)脈以及靜脈的精細(xì)剝離。手術(shù)開始后每間隔15min，釋放肝門阻斷，5min后繼續(xù)阻斷，直到手術(shù)結(jié)束，并根據(jù)手術(shù)進(jìn)行的實(shí)際情況選擇是否需要釋放。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者手術(shù)期間，需要對(duì)患者的手術(shù)時(shí)間、失血量、引流量相關(guān)數(shù)據(jù)值詳細(xì)記錄。對(duì)患者術(shù)后的3d，5d、25d進(jìn)行肝功能化驗(yàn)，記錄患者的ALT與AST變化情況。并對(duì)患者的住院總時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.研究結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果整理比較，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)除手術(shù)時(shí)間外均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別 數(shù)量 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）術(shù)中失血量（ml）術(shù)中引流量（ml）住院時(shí)長(zhǎng)（d）實(shí)驗(yàn)組 48 231.1±42.7 326.1±84.57 145.2±65.2 17.5±1.24對(duì)照組 46 205.4±39.24 421.2±102.2 201.2±70.24 20.1±2.21 t - 4.214 8.247 5.148 3.214 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 肝功能指標(biāo)對(duì)比

兩組患者術(shù)后肝功能化驗(yàn)結(jié)果見表2，術(shù)后25天兩組患者肝功能檢驗(yàn)結(jié)果。差異尚不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組患者總并發(fā)癥為4.17%，對(duì)照組總并發(fā)癥高達(dá)17.39%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)對(duì)比 （±s，U/L）

表2 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)對(duì)比 （±s，U/L）

組別 數(shù)量 ALT AST 3d 5d 25d 3d 5d 25d實(shí)驗(yàn)組 48 170.24±70.21 75.47±45.21 28.81±5.47 154.27±68.47 80.27±22.01 28.01±3.24對(duì)照組 46 270.14±68.24 95.47±50.27 30.01±4.24 264.24±75.24 97.58±25.24 29.54±3.21 t-6.24 4.34 1.27 6.78 3.02 1.91 P-＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比表 [n（%）]

3.討論

經(jīng)兩組手術(shù)患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，其中實(shí)驗(yàn)組在殘余結(jié)石量上僅為2.08%，而對(duì)照組高達(dá)6.52%，總并發(fā)癥，以及術(shù)后的肝功能檢查，實(shí)驗(yàn)組采用的精準(zhǔn)切除術(shù)，結(jié)果都要優(yōu)于非規(guī)則性切除術(shù)，使用精準(zhǔn)切除手術(shù)方案的患者，術(shù)后恢復(fù)更快。在手術(shù)總時(shí)間上，精準(zhǔn)切除術(shù)要長(zhǎng)于非規(guī)則切除術(shù)，但手術(shù)效果更佳理想。肝臟的動(dòng)脈血管，走向變異的情況比較多，靜脈血管發(fā)生這種情況相對(duì)較少。在進(jìn)行切除手術(shù)中，將肝臟器官解剖學(xué)理論作為基礎(chǔ)，通過肝門打開暴露動(dòng)脈血管，精準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)中的切割操作，因此手術(shù)中的失血量，以及術(shù)后的恢復(fù)，在精準(zhǔn)微創(chuàng)切割手術(shù)技術(shù)應(yīng)用下，都要優(yōu)異于直接的病灶切除。手術(shù)中面對(duì)膽道狹窄的特殊情況，精準(zhǔn)微創(chuàng)切除手術(shù)，能夠清除病灶并快速消除膽管堵塞的情況，幫助膽汁流通。