李敏 蘇菲 屈繼寧 楊亞婷 頡強(qiáng)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)的早期診斷對其預(yù)后至關(guān)重要[1]。僅通過Barlow征和Ortolani征來篩查新生兒，無法降低因髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良導(dǎo)致成年后髖關(guān)節(jié)置換的發(fā)生率[2]。20世紀(jì)70 年代，奧地利Graf[3]教授創(chuàng)立了超聲波髖關(guān)節(jié)診斷技術(shù)，將其分為Ⅰ、Ⅱ、D、Ⅲ、Ⅳ型。對于0～6周齡的患兒，根據(jù)α角是否>50°，可將GrafⅡ型髖關(guān)節(jié)分為GrafⅡa型和GrafⅡb型。對于達(dá)到6周齡的患兒，GrafⅡa型髖關(guān)節(jié)可進(jìn)一步分為生理性不成熟GrafⅡa(+)型和嚴(yán)重不成熟GrafⅡa(-)型。如何評判GrafⅡa型不成熟髖關(guān)節(jié)髖臼骨化成熟的潛力和發(fā)育的轉(zhuǎn)歸是目前面臨的主要難題。預(yù)測Graf Ⅱa型髖臼的發(fā)育程度將有助于減少臨床過度的治療和不必要的隨訪?；诔暅y量α角和β角可以提供骨性和軟骨性髖臼的發(fā)育信息。髖臼通過軟骨頂?shù)墓腔瘉硗瓿审y關(guān)節(jié)的發(fā)育。髖臼軟骨覆蓋股骨頭的間質(zhì)是髖臼頂?shù)囊徊糠諿4-7]。本研究通過測量髖臼軟骨覆蓋股骨頭的間質(zhì)形態(tài)來預(yù)測GrafⅡa型髖關(guān)節(jié)異常的轉(zhuǎn)歸，以降低對Graf Ⅱa型髖關(guān)節(jié)的過度治療和不必要的隨訪。

資料與方法

一、資料

2015年4月至2017年12月因臀紋不對稱、髖關(guān)節(jié)外展活動受限，并伴有斜頸、肢體畸形等原因至西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院門診進(jìn)行篩查的嬰兒共816例，排除伴有先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥、全身性神經(jīng)肌肉性疾病及髖關(guān)節(jié)感染的患兒，最終納入174例6周齡患兒。以Graf[3]教授創(chuàng)立的超聲波髖關(guān)節(jié)檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)(表1)，將174例患兒分為2組：6周齡時為GrafⅡa(+)型的患兒為第一組；6周齡時為GrafⅡa(-)型的患兒為第二組；在同一篩查時間段內(nèi)，通過隨機(jī)數(shù)字表法選取100例6周齡時為GrafⅠ型的患兒作為對照組。

二、方法

1.超聲檢查：嬰兒安靜側(cè)臥于檢查床上，將超聲探頭置于大轉(zhuǎn)子區(qū)域作為檢查切入標(biāo)志。探頭平行于軀體中軸，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)大轉(zhuǎn)子前后平行滑動。動態(tài)觀察股骨頭與髖臼發(fā)育匹配情況，確定標(biāo)準(zhǔn)平面后凍結(jié)最佳髖關(guān)節(jié)影像圖像。測量髖臼骨頂線夾角α角和軟骨頂線夾角β角。以髂骨下支點與髖臼軟骨最外緣的連線為軟骨邊緣線?；€的垂線與軟骨邊緣線相交的銳角稱為A角(圖1)。通過測量A角來評價髖臼頂壁(包括軟骨性和骨性髖臼軟骨)發(fā)育程度。對于α角和β角的測量，由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生選取最佳圖像完成測量，并于1個月后對同一圖像進(jìn)行重復(fù)測量。

2.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。以A角>75°為閾值計算敏感度和特異度。對同一觀察者兩次測量數(shù)據(jù)和不同觀察者之間的測量數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1髖關(guān)節(jié)超聲下A角測量示意圖。箭頭所示為髖臼軟骨的最外緣，a線為髖臼軟骨線，b線為Graf基線

結(jié) 果

174例患兒均獲隨訪，隨訪時間為3～5個月。髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)歸情況：GrafⅡa(+)型134 例，其中121例(90.3%)轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥停?3例(9.7%)轉(zhuǎn)變?yōu)棰騜型；GrafⅡa(-)型40例，其中 35例(87.5%)轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥停?例(12.5%)轉(zhuǎn)變?yōu)棰騜型。基于超聲影像測量發(fā)現(xiàn)最終轉(zhuǎn)歸為正常髖關(guān)節(jié)的GrafⅡa型髖關(guān)節(jié)的A角均>75°，而脫位組中所有的GrafⅡa型髖關(guān)節(jié)的A角均≤75°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。見表2。以75°作為髖臼發(fā)育的閾值可獲得較好的敏感度(100%)和特異度(90%)。同一觀察者兩次測量數(shù)據(jù)和不同觀察者之間的測量數(shù)據(jù)可靠，相關(guān)性分析見表3。

表1 Graf髖關(guān)節(jié)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

討 論

DDH的早期癥狀是髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，在嬰幼兒時期若不及時治療，可發(fā)展為髖關(guān)節(jié)脫位或因退行性變導(dǎo)致成年后出現(xiàn)功能障礙。因此，早期診斷和早期治療是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。DDH的診斷主要以影像學(xué)檢查為主。對于年齡小、股骨頭骨化中心尚未出現(xiàn)的嬰幼兒，髖關(guān)節(jié)超聲檢查相比其他影像學(xué)檢查更能直觀清晰地反映髖關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，是診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的首選檢查方法。早期超聲篩查的主要目的是在髖關(guān)節(jié)脫位之前評估股骨頭和髖臼的骨化程度[8]。通過早期診斷，加之有效復(fù)位，阻止隱匿性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良向脫位發(fā)展的可能，從而降低髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位的手術(shù)概率[9]。

奧地利Reinhard教授利用超聲波可以穿透嬰幼兒軟骨性的髖關(guān)節(jié)組織，在軟骨界面上形成不同強(qiáng)弱回聲的特性，觀察髖臼發(fā)育情況和股骨頭與髖臼的匹配關(guān)系。但對髖關(guān)節(jié)成熟程度的判斷僅依靠股骨頭與髖臼的匹配關(guān)系是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，組成髖臼頂壁覆蓋股骨頭的軟骨物質(zhì)的影像學(xué)表現(xiàn)可為髖臼的發(fā)育提供更可靠的信息。據(jù)報道，6周齡前80%的髖關(guān)節(jié)異常有自發(fā)好轉(zhuǎn)的可能[8]。

根據(jù)Graf法分型，出生后的3個月內(nèi)α值在50°～59°，屬于生理上不成熟關(guān)節(jié)，稱為GrafⅡa(+)型髖關(guān)節(jié)。GrafⅡa(+)型髖關(guān)節(jié)是指形態(tài)學(xué)尚未成熟的穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，尤其值得臨床醫(yī)生所關(guān)注，其亞型與行超聲檢查時嬰幼兒的年齡密切相關(guān)。Graf Ⅱ a(+)型髖關(guān)節(jié)需要一定時間才能骨化成熟，并不推薦手術(shù)治療；對于嚴(yán)重的不成熟的GrafⅡa(-)型髖關(guān)節(jié)，推薦盡早采取手術(shù)治療[10]。據(jù)報道，4.7%的GrafⅡa(+)型髖關(guān)節(jié)會出現(xiàn)異常，而85.4%的GrafⅡa(-)型髖關(guān)節(jié)在12周齡時轉(zhuǎn)歸為正常髖關(guān)節(jié)[8]。髖臼在6周齡時的骨化程度較快，有的醫(yī)生建議在此時采取相應(yīng)的治療措施，有的醫(yī)生則建議長期隨訪此類患者。對于臨床體格檢查異常的GrafⅡa型新生兒，可采用超聲普查，以免過度治療和不必要的隨訪[8]。為防止過度治療，有學(xué)者建議超聲檢查的最佳時間是在出生后第4～6周[5]。

本研究6周齡時10.3%(18/174)的患兒髖關(guān)節(jié)進(jìn)一步惡化，表明早期髖關(guān)節(jié)不成熟病例有很大一部分會逐步好轉(zhuǎn)。Roovers等[11]發(fā)現(xiàn)，95%的GrafⅡa(+)型髖關(guān)節(jié)在12周齡時可轉(zhuǎn)歸為正常髖關(guān)節(jié)，而84%的Graf Ⅱa(-)型髖關(guān)節(jié)可轉(zhuǎn)歸為正常髖關(guān)節(jié)。對于早期髖關(guān)節(jié)發(fā)育不成熟的病例需要定期隨訪，尤其是Graf Ⅱa(-)型或更嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)。晚期髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和脫位的病例有可能是在發(fā)病早期基本正?；虬l(fā)育不成熟(GrafⅡa型)的病例逐漸進(jìn)展所致，但是目前尚缺乏有力證據(jù)來證實其進(jìn)展機(jī)制。對于Graf Ⅱ型髖關(guān)節(jié)能否更早如6周齡時確定其是自發(fā)成熟還是退化為發(fā)育不良或脫位的髖關(guān)節(jié)，仍是小兒骨科醫(yī)生的困惑。

球形股骨頭與同心圓內(nèi)髖臼內(nèi)軟骨物質(zhì)的機(jī)械刺激促進(jìn)了頭臼之間相互的骨化成熟[12]。組成髖臼頂壁覆蓋股骨頭的軟骨物質(zhì)的影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)可為髖臼的發(fā)育提供可靠的信息，通過A角評價股骨頭的軟骨覆蓋情況，從而對髖臼發(fā)育情況進(jìn)行預(yù)測，以判斷GrafⅡa型髖關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，最終轉(zhuǎn)歸為正常髖關(guān)節(jié)的GrafⅡa型髖關(guān)節(jié)的A角>75°，且脫位組中無1例髖關(guān)節(jié)的A角>75°，說明可將超聲測量髖臼軟骨角A角>75°作為髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這不僅可以降低對GrafⅡa型髖關(guān)節(jié)的過度治療，還能避免臨床上不必要的隨訪，節(jié)省醫(yī)療資源。對于A角<75°的GrafⅡa型髖關(guān)節(jié)需長期隨訪，以便于對骨化延遲及脫位的髖關(guān)節(jié)及時診療。

表2 3組隨訪數(shù)據(jù)比較

表3 組內(nèi)及組間相關(guān)性分析

注：組內(nèi)：同一觀察者兩次測量數(shù)值間的一致性；組間：不同觀察者測量數(shù)值間的一致性

綜上所述，基于超聲影像測量的A角>75°可作為髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在6周齡時測量A角可增加對髖臼發(fā)育的預(yù)測，并評價股骨頭的軟骨覆蓋情況，從而減少對GrafⅡa型髖關(guān)節(jié)的過度治療和不必要的隨訪。在未來的臨床研究中建議使用A角來提供研究所需的預(yù)測信息，以便于早期發(fā)現(xiàn)GrafⅡa型髖關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)歸情況并盡早采取治療，從而降低晚期DDH發(fā)病率及手術(shù)發(fā)生率。本研究的局限性在于樣本量不夠大，今后將進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行動態(tài)隨訪，從而對DDH作進(jìn)一步觀察，使得研究結(jié)果更加科學(xué)全面。