周子鈺，陳亞男，胡曉莉

(中山大學附屬口腔醫(yī)院廣東省口腔醫(yī)學重點實驗室，廣州 廣東 510055)

住院醫(yī)師是醫(yī)院發(fā)展的生力軍，是臨床醫(yī)師隊伍的重要組成部分。要培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)師隊伍，必須從強化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓做起。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在醫(yī)學生從醫(yī)學院?；窘逃^渡到繼續(xù)醫(yī)學教育中起到承上啟下的重要作用，是醫(yī)學專業(yè)人才成長的關鍵階段[1]。2014年2月13日，國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度工作會議在上海召開，標志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設正式啟動。臨床規(guī)培帶教的方法將會直接影響到臨床帶教的整體質(zhì)量，新醫(yī)療改革背景下及醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改變，需要全面提升臨床帶教的重視程度。傳統(tǒng)臨床帶教中多采用跟班制，組織規(guī)培生跟隨著帶教醫(yī)師學習，但是實際臨床學習中規(guī)培生的參與不足，個人能力提升速度較慢。CBL(Case-Based Learning)結(jié)合PBL教學法(Problem-Based Learning)分別是以病例討論為基礎和以問題為導向的教學方法，能將臨床案例與理論知識相互融合，是以學生為中心的教育方式，重在培養(yǎng)學生臨床思維，充分發(fā)揮能動性，靈活應用知識，逐步成為一名合格臨床醫(yī)生[2-3]。本研究旨在分析傳統(tǒng)臨床帶教模式和CBL結(jié)合PBL教學法對口腔牙體牙髓科規(guī)培生學習效果的影響。本研究將上述兩種教學方法相結(jié)合，探討CBL結(jié)合PBL在牙體牙髓病規(guī)培生教學中的應用效果。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選取2016年1月—2017年12月本院牙體牙髓科36名規(guī)培生作為研究對象，將其隨機納入實驗組與對照組(n=18)。實驗組規(guī)培生中男性與女性比例7∶11，規(guī)培生年齡在24歲到30歲之間，年齡均數(shù)為(27.5±1.05)歲。對照組規(guī)培生中男性與女性比例8∶10，規(guī)培生年齡在25歲到30歲之間，年齡均數(shù)為(26.45±0.99)歲。組間一般資料比較無顯著區(qū)別(P>0.05)，可以實施分組討論。

(二)方法。

對照組予以傳統(tǒng)教學方式，即主要采取授課式教學，教師將傳統(tǒng)教材中知識傳授給學生，詳細向?qū)W生講解齲病和牙髓根尖周病的診斷、鑒別診斷和治療方法，經(jīng)過3個月后培訓后考核，考核內(nèi)容包括牙體牙髓病的基礎知識、診斷、操作技能等。

實驗組運用CBL結(jié)合PBL教學方法，具體步驟如下:(1)由教師設定某個研究主題，提前一周提出討論的問題(滲透樹脂的適應證和臨床應用、根尖誘導成形術的治療進展、根管治療后冠方修復策略、活髓保存治療術的研究進展等)和典型病例分析要求，涉及一般檢查、影像學分析、臨床診斷、治療方案、預期效果等內(nèi)容。規(guī)培生建立4個學習小組，每組4～5人，每組規(guī)培生根據(jù)教師提出的問題查閱相關書籍和資料，并收集典型病例，進行小組討論，對牙體牙髓病診斷與治療過程中的難點進行分析、提出疑問，并提出處理方案。(2)課堂要求學習小組代表回答課前設置的問題，結(jié)合病例開展組間討論。討論過程中，教師進行適度引導，對完整的學習和討論過程進行點評，解答學生疑問，強化重點和難點。(3)規(guī)培生完成總結(jié)報告，總結(jié)出自己對常見牙髓根尖周病的理解、學習收獲、存在的不足。由教師作出講評并總結(jié)。

(三)教師配備。

指導教師共8人，其中教授1人，副教授3人，講師4人。實驗組中，每個小組至少有1名教授或副教授和1名講師作為指導教師。

(四)效果評價。

規(guī)培結(jié)束后，教學效果的評估分為兩個方面:(1)考試:由牙體牙髓病學教學組統(tǒng)一進行考試，其中理論考核成績占考試總成績的50%;臨床實踐操作占考試總成績的50%；保證授課教師不參與出題，做到考教分離。(2)問卷調(diào)查:對實驗組和對照組規(guī)培生進行問卷調(diào)查。通過問卷調(diào)查方式進行教學模式滿意度調(diào)查，主要內(nèi)容包括自主學習、解決問題和臨床思維能力及課程安排等幾個方面。

(五)統(tǒng)計分析。

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用SPSS 13.0軟件包對考試成績進行t檢驗，調(diào)查滿意度進行χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié) 果

考試成績分析顯示，與對照組傳統(tǒng)的教學方式相比，實驗組學生的理論和綜合成績均優(yōu)于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，實踐操作考試成績兩組之間無顯著差異(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組學生完成規(guī)培后成績比較

注：*表示與對照組相比，P<0.05；#表示與對照組相比，P>0.05

調(diào)查問卷結(jié)果顯示，與對照組傳統(tǒng)的教學方式相比，實驗組學生CBL結(jié)合PBL的教學方法滿意度更高(見表2)。

表2 兩組學生課程滿意度調(diào)查結(jié)果(n)

三、討 論

規(guī)范化培訓主要是指臨床醫(yī)學類學生以住院醫(yī)師身份接受理論與實踐緊密結(jié)合的系統(tǒng)化和規(guī)范化培訓，目的是經(jīng)過培訓學習，能夠獨立、正確和規(guī)范地處理常見臨床問題，為今后處理復雜疑難問題奠定基礎。我國目前尚無規(guī)范化住院醫(yī)師培訓的具體、統(tǒng)一模式，而規(guī)范化住院醫(yī)師培訓帶教過程又不同于以往的本科或研究生的實習生帶教，各規(guī)培生學歷不同，有本科生、碩士研究生、博士研究生，而即便學歷相同，教育背景、工作經(jīng)歷的差異也決定了學員們的基礎條件千差萬別。

CBL和PBL是結(jié)合了以案例為基礎的學習方法(Case-Based Learning，CBL)和以問題為基礎的教學方法(Problem-Based Learning，PBL)的一種教學方法[4-5]，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，讓學生們從過去傳統(tǒng)的講座里被動接受的形式中跳躍出來，變?yōu)榉e極主動的學習，發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、最終解決問題。兩者結(jié)合的教學形式不僅可以促使規(guī)培生在一線臨床工作中主動學習，積累病例，還鍛煉了他們查閱文獻、主動解決問題，制作幻燈片、語言表達、邏輯思維等多項綜合素質(zhì)，通過問題的解決和病例的討論，可以從病因、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、處理原則等諸多方面系統(tǒng)的學習一類疾病。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國醫(yī)師繼續(xù)教育的重要組成部分，是醫(yī)學生向醫(yī)生過渡的重要階段。牙體牙髓病包括齲病、牙髓疾病、根尖周疾病和其他牙體硬組織疾病。牙體牙髓病學是研究上述疾病的病因、臨床癥狀、診斷和治療的學科[6]。由于涉及的大量的器械設備、復雜的根管形態(tài)和結(jié)構、新材料和新技術的復雜性也造成疾病的多樣性，使得采用單一“教師講、學生聽”模式對規(guī)培生培養(yǎng)已難以滿足需求。為此，對規(guī)培生進行針對性強、高效的規(guī)范化培訓是需要思考和探索的重要課題。在牙體牙髓病學規(guī)范化培訓中實施CBL結(jié)合PBL教學，能夠最大限度調(diào)動規(guī)培生的學習熱情，有利于其臨床思維的構建，提高規(guī)培生綜合運用知識能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力。但仍存在一些需要改進的部分，如規(guī)范化疾病案例不足，如何使規(guī)培生保持學習興趣，尚未建立定期規(guī)范化考核制度等，這些還有待進一步探討。