于曼麗，張 優(yōu)，柳俊梅，黃新苗，徐茂錦，趙仙先

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱規(guī)培)是醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才的重要組成部分。心血管疾病發(fā)病率逐年增高，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)領(lǐng)域，心內(nèi)科是內(nèi)科規(guī)培的重點(diǎn)學(xué)科，心血管系統(tǒng)疾病也是臨床教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。如何在現(xiàn)行的體制下高效地培養(yǎng)優(yōu)秀的住院醫(yī)師，保證醫(yī)療工作的質(zhì)量和安全，是每一個(gè)規(guī)培基地亟待解決的問題[1]。

翻轉(zhuǎn)課堂作為一種先進(jìn)的教學(xué)理念，重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時(shí)間，將學(xué)生的學(xué)習(xí)決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生。這種教學(xué)模式更注重學(xué)生的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)新能力培養(yǎng)，使其獲得更深層次的理解。翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)施首先要有網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的支撐；其次要求學(xué)生有一定的知識(shí)能力基礎(chǔ)及自覺學(xué)習(xí)的能力，在“預(yù)習(xí)時(shí)間最大化”的基礎(chǔ)上，達(dá)到“課堂時(shí)間”高效化的最終效果[2]。情景式教學(xué)是一種以情景為載體來引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自主探究性學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，通過創(chuàng)設(shè)情境，將認(rèn)知與情感、形象思維與抽象思維巧妙結(jié)合，將書本中的理論知識(shí)和具體實(shí)際聯(lián)系起來，提高學(xué)生的實(shí)踐能力、應(yīng)變能力和表達(dá)能力[3]?；谇榫暗姆D(zhuǎn)課堂教學(xué)模式是以情景為核心，圍繞情景進(jìn)行問題式學(xué)習(xí)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式。本課題基于心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)本身的特點(diǎn)，采用基于情景的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，以期兩種教學(xué)方式互相補(bǔ)充，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，以增強(qiáng)教學(xué)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

2017年7月—2018年6月在本院心內(nèi)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的84名住院醫(yī)師。隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組采用基于情景的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)，每組各42人，生活區(qū)域?qū)W習(xí)環(huán)境管理基本一致，由同一教師授課。

(二)教學(xué)方法。

對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)方法；實(shí)驗(yàn)組采取情境模擬結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，即學(xué)生在課前利用錄制好的循環(huán)系統(tǒng)疾病和癥狀學(xué)慕課自主學(xué)習(xí)，然后再回到課堂上參與同伴和教師的互動(dòng)活動(dòng)并完成練習(xí)。具體設(shè)計(jì)如下所示。

1．課前。教師提供慕課資料和相關(guān)材料供學(xué)生預(yù)習(xí)，讓學(xué)生初步了解課程相關(guān)的內(nèi)容，分析情景任務(wù)，制定具體方案。學(xué)生在指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下，立足于情景任務(wù)，分別模擬為標(biāo)準(zhǔn)化病人或者接診醫(yī)生，在遇到不同類型患者時(shí)，學(xué)會(huì)應(yīng)該如何進(jìn)行：采集病史+查體+輔助檢查；對(duì)于疾病危急程度應(yīng)該如何進(jìn)行判斷，重點(diǎn)掌握疾病診斷、鑒別診斷和初步診療。

2．課中。要求各小組協(xié)同，開展情景式教學(xué)。在正式開始上課前，學(xué)生就課前預(yù)習(xí)所整理的問題在課上與教師進(jìn)行討論。以“胸痛”癥狀學(xué)為例，學(xué)生情境模擬為我院胸痛中心接診醫(yī)師，引入急性心梗、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等典型高危胸痛病例，情景再現(xiàn)急性胸痛患者就診過程，通過設(shè)置問題誘導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考，加深學(xué)生對(duì)三大高危胸痛的診斷、鑒別標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)。

3．課后。要求每位學(xué)生對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂和情景式教學(xué)課程中提出的問題、解答的思路及參考文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)記錄，培養(yǎng)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力，鞏固教學(xué)成果。整理上交學(xué)習(xí)報(bào)告，重點(diǎn)突出對(duì)患者病情嚴(yán)重程度的判斷、初步診斷、鑒別診斷及初步診療進(jìn)行討論，觀察和評(píng)價(jià)課程前后學(xué)員學(xué)習(xí)效果的變化。

(三)教學(xué)效果評(píng)價(jià)。

2．進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，學(xué)生自評(píng)的方式，對(duì)自己的知識(shí)和能力進(jìn)行分析和判斷。設(shè)置學(xué)生對(duì)教師授課的問卷評(píng)價(jià)，以了解學(xué)生對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂和情景式教學(xué)的滿意度及授課中可以改善的地方，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)。

二、結(jié) 果

(一)兩組輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)師考核成績(jī)。

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組考試平均成績(jī)無論是理論還是技能考核均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)師的出科考核成績(jī)

(二)規(guī)培醫(yī)師對(duì)基于情景的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的效果評(píng)價(jià)。

共發(fā)放調(diào)查問卷84份，收集有效問卷84份。調(diào)查結(jié)果顯示采取傳統(tǒng)教學(xué)的對(duì)照組學(xué)生普遍感覺課堂相對(duì)沉悶，缺乏吸引力，師生缺少交流。而采取情境模擬結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生多數(shù)認(rèn)為該新型教學(xué)縮短課本知識(shí)與實(shí)踐的距離，能夠?qū)⑺鶎W(xué)知識(shí)連貫起來并靈活應(yīng)用，提高掌握心內(nèi)科規(guī)培內(nèi)容，增強(qiáng)解決問題能力以及創(chuàng)造能力，加強(qiáng)了人文溝通的能力(見表2)。

表2 規(guī)培醫(yī)師對(duì)基于情景的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的效果評(píng)價(jià)[n=42，n(%)]

三、討 論

(一)翻轉(zhuǎn)課堂在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培中的作用。

心血管疾病的診斷、鑒別診斷以及治療方案是規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一。在傳統(tǒng)教學(xué)活動(dòng)中，學(xué)生只需要按部就班地學(xué)習(xí)課堂上所授內(nèi)容，這種教學(xué)方法不利于教學(xué)目標(biāo)的完成以及學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式恰好彌補(bǔ)了傳統(tǒng)授課方式的不足，學(xué)生在課前通過慕課微課等線上課程預(yù)習(xí)知識(shí)，通過查找資料解決問題任務(wù)；在課堂中交流探討、組織協(xié)調(diào)，最大限度地增加學(xué)生之間的互動(dòng)，充分發(fā)揮自身學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性[4-5]。問卷調(diào)查也充分說明絕大部分的學(xué)生認(rèn)可這種新型的教學(xué)模式。

(二)情景式教學(xué)在心內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的作用。

翻轉(zhuǎn)課堂雖然對(duì)提高規(guī)培生自主學(xué)習(xí)、解決問題能力等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但也存在缺陷，其教學(xué)效果取決于學(xué)生素質(zhì)和對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度，對(duì)于部分基礎(chǔ)薄弱的學(xué)生來說，其主觀能動(dòng)性不足往往會(huì)影響學(xué)習(xí)的效果。情境模擬教學(xué)模式體現(xiàn)了以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念，再現(xiàn)臨床場(chǎng)景，以實(shí)例詮釋概念，使得枯燥抽象的課程變得生動(dòng)易懂，充分發(fā)揮學(xué)生的積極、主動(dòng)性，最終完成對(duì)知識(shí)體系的建構(gòu)，同時(shí)教師的引導(dǎo)也可有效地促進(jìn)學(xué)生將理論基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用于臨床，提高教學(xué)效率[6]。同樣地，情景式教學(xué)在具體實(shí)施上也存在許多難點(diǎn)，包括如何有效地設(shè)計(jì)任務(wù)情景、如何科學(xué)安排課上、課下的學(xué)習(xí)任務(wù)、如何讓學(xué)生更好地開展自我學(xué)習(xí)等。而翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方式為情景式教學(xué)的順利開展提供了有效的途徑。

(三)心內(nèi)科規(guī)培住院醫(yī)師對(duì)新型教學(xué)模式的認(rèn)可。

采用基于情景的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式開展心內(nèi)科規(guī)培課程，從問卷結(jié)果來看，規(guī)培醫(yī)師對(duì)該新型教學(xué)模式是持認(rèn)同態(tài)度的，大部分學(xué)生在團(tuán)結(jié)協(xié)作、自主學(xué)習(xí)、歸納總結(jié)、表達(dá)溝通、知識(shí)拓展與應(yīng)用、理論和技能知識(shí)的掌握等方面都有所提高，這是傳統(tǒng)授課方式所無法比擬的。通過對(duì)心內(nèi)科規(guī)培課程的探索，可逐漸將該新型教學(xué)模式推廣至其他科室的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中；但值得注意的是，并非所有課程都適用該教學(xué)方法，應(yīng)根據(jù)教學(xué)的內(nèi)容不同合理選擇不同的授課方法。