馬毓 溫華知 曾曉杰 徐盛開 謝萍 張福 謝宇平 王鶯

以往諸多研究表明伴有睡眠呼吸障礙的患者心律失常發(fā)生率顯著高于無癥狀的患者[1-2]。最近研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep syndrome，OSAS)與心律失常密切相關(guān)[3]。此外，由OSAS引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，自主神經(jīng)改變，心房和心室電和結(jié)構(gòu)改變可能導(dǎo)致心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。因此，增加對(duì)OSAS和心律失常關(guān)系的認(rèn)識(shí)對(duì)減少心血管疾病患者的發(fā)病率和死亡率起著至關(guān)重要的作用。心率變異性(HRV)是分析心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的一項(xiàng)非侵入性檢測(cè)方法，筆者主要探討OSAS患者心律失常的發(fā)生情況，并對(duì)其與HRV的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

該項(xiàng)研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與調(diào)查患者均知情同意。本研究納入了2016年1月到2017年12月就診于甘肅省人民醫(yī)院的睡眠打鼾患者250例，其中不符合入選標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)的有38例，實(shí)際入選病例組為212例，其中男性185例(87.3%)，女性27(12.7%)，年齡(46.7±12.1)歲。所有納入人群均進(jìn)行多導(dǎo)睡眠及24 h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組OSAS診治指南( 2011 年修訂版)，OSAS是指每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30 次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5 次/小時(shí)。睡眠呼吸暫停是指在睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱，持續(xù)時(shí)間> 10 s；低通氣是指在睡眠過程中呼吸氣流的強(qiáng)度與基礎(chǔ)氣流量相比下降> 50% 和伴血氧飽和度降低4%以上；AHI是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停加低通氣的次數(shù)；根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)將入選患者分為對(duì)照組(AHI<5)和OSAS 組(AHI≥5)，再根據(jù)AHI 將OSAS分為輕中度組(5≤AHI≤30) ，重度組( AHI > 30)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死；②急性心功能衰竭；③急性肺動(dòng)脈栓塞；④伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X卒中、癲癇、癡呆、腦炎、腦外傷等；⑤有嚴(yán)重基礎(chǔ)心臟?。猴L(fēng)濕性瓣膜性心臟病、先天性心臟病、冠心病、心肌病、心力衰竭患者；⑥合并甲狀腺功能減退癥、腺垂體功能減退癥、原發(fā)性醛固酮增多癥等內(nèi)分泌疾??；⑦伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全者，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；⑧多導(dǎo)睡眠檢測(cè)當(dāng)晚服用鎮(zhèn)靜安眠藥者；⑨接受氧療者。

1.2 一般資料采集

將簽署知情同意書的患者納入研究人群，詳細(xì)詢問病史，取基線資料，包括年齡、性別、體重、身高、用藥情況、高血壓、糖尿病、血脂等基礎(chǔ)疾病情況；計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)：BMI =體重(kg)/身高2(m2)。

1.3 多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)

所有入選者均接受澳大利亞生產(chǎn) Com2pumedics2 E 型多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀完成監(jiān)測(cè)分析。夜間持續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間≥7 h。同步監(jiān)測(cè)了血氧飽和度、心率、氧減指數(shù)(ODI)、AHI、血氧低于90%以下的總時(shí)間占睡眠總時(shí)間的百分比(T90)等。所得結(jié)果通過電腦自動(dòng)分析和專業(yè)技術(shù)人員判讀。監(jiān)測(cè)當(dāng)晚測(cè)量受試者的頸圍、腹圍、身高、體重等基本指標(biāo)，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI。

1.4 24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)

所有納入病例均采用世紀(jì)今科(MIC-12H-3 型)12 導(dǎo)聯(lián)全信息實(shí)時(shí)心電記錄儀進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，連續(xù)記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖。分析心律失常的發(fā)生情況，包括：房性早搏、房性心動(dòng)過速、室性早搏、緩慢性心律失常、早復(fù)極和異位搏動(dòng)，其中緩慢性心律失常診斷根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖按《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第15版標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)獲取HRV的相關(guān)指標(biāo)：正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDANN Index)、RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNN Index)、相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)、相鄰RR之差>50ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比(PNN50)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、低頻功率與高頻功率比值(LF/HF)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

在三組中，年齡、性別和BMI方面無顯著差異。多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)之前的收縮血壓和舒張壓也無顯著差異。高血壓、糖尿病、冠心病和血脂異常的發(fā)生率，各組之間亦沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表1。

2.2 三組各種心律失常發(fā)生情況比較

重度組房性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率顯著高于輕中度組(χ2=4.57，P<0.05；χ2=7.68，P<0.05),見表2；重度組短陣房性心動(dòng)過速發(fā)作頻率>100陣的比例顯著高于對(duì)照組、輕中度組(χ2=3.98，P<0.05；χ2=5.35，P<0.05)，見表3。

表1 一般資料比較

注：括號(hào)內(nèi)為百分?jǐn)?shù)

表2 3組各種心律失常發(fā)生情況

注：PAC=房性早搏;PAT=短陣房性心動(dòng)過速;PVC=室性早搏;SB=竇性心動(dòng)過緩；AVB=房室傳導(dǎo)阻滯;EB=逸搏;ER=早復(fù)極。與輕中度組比較，*P<0.05

表3 房性心動(dòng)過速的時(shí)間規(guī)律

注：與輕中度組比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05

2.3 HRV指標(biāo)比較

SDNN在三組間有明顯差異，見表4。重度組與對(duì)照組比較SDNN差異有顯著性(t=2.112,P=0.036)，見表4。

2.4 多導(dǎo)睡眠呼吸參數(shù)

平均血氧飽和度、最低血氧飽和度、ODI、T90在三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重度組與對(duì)照組比較最低血氧飽和度、ODI差異均有顯著性(P<0.01)。重度組與輕中度組比較平均血氧飽和度、最低血氧飽和度、ODI及T90差異均有顯著性(P均<0.05)，見表5。

2.5 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)與HRV參數(shù)的相關(guān)性分析

OSAS患者的AHI與LF、HF呈正相關(guān)(P分別<0.05和0.001)，T90與SDNN和HF分別呈正相關(guān)(P均<0.05)；與SDANN呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)(表6)。

表4 心率變異性參數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表5 PSG指標(biāo)比較

注：與輕中度組比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較,#P<0.05

表6 OSAS患者睡眠呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)和HRV參數(shù)之間的相關(guān)性分析

3 討論

在OSAS患者中可以觀察到幾乎所有類型的心律失常，與器質(zhì)性心臟病患者不同 ,OSAS患者的心律異常主要發(fā)生在睡眠期間, 其中竇性心動(dòng)過緩、心房顫動(dòng)、室性早搏等為與相關(guān)的主要心律失常類型[6]。我們研究結(jié)果表明，重度組房性心動(dòng)過速發(fā)生率顯著高于輕中度組，且在大于100陣的較高頻率的房性心動(dòng)過速中OSAS組比在對(duì)照組發(fā)生率更高。OSAS患者夜間睡眠時(shí)，由于心肌氧的需求和動(dòng)脈血氧含量不足之間不協(xié)調(diào)從而可能引起心肌缺血、缺氧[7]；低氧狀態(tài)下可使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮素-1等基因的表達(dá)增加，睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)的低氧-復(fù)氧使OSAS 患者機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生過多的氧自由基，使心房細(xì)胞受到損傷[8]。心房長(zhǎng)期在缺氧、高碳酸血癥以及兒茶酚胺增加的條件下引起交感神經(jīng)興奮,使心房肌除極速度不一致，會(huì)更利于短陣房性心動(dòng)過速發(fā)生。除了可以觀察到缺氧帶來的直接病理生理變化以外，自主神經(jīng)張力的變化也是一個(gè)重要的因素。本研究中觀察到自主神經(jīng)張力的變化，即交感活性增強(qiáng)而迷走活性降低占主導(dǎo)，易于房性心動(dòng)過速的誘發(fā)[9]。此外，重度組竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率顯著高于輕中度組。呼吸暫停致血氧飽和度下降迷走神經(jīng)活性增加, 常出現(xiàn)心動(dòng)過緩或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，這是OSAS患者出現(xiàn)緩慢性心律失常最常見的機(jī)制。

HRV參數(shù)經(jīng)常被用來研究OSAS患者自主神經(jīng)功能的變化，SDNN、SDNN-Index、SDANN-Index、rMSSD和PNN50等這些指標(biāo)代表交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)對(duì)HRV的影響。SDNN 主要反映交感及迷走神經(jīng)張力大小，用來評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)受損與恢復(fù)的總體指標(biāo)，RMSSD、PNN50及HF反映心率變異性的快變化，即副交感神經(jīng)張力敏感指標(biāo)，其值降低提示迷走神經(jīng)功能張力降低。SDNN、SDANN及LF反映心率變異性的慢變化，即交感神經(jīng)張力大小，其值降低提示交感神經(jīng)張力增高，LF/HF意味著交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的相互影響。本研究中，在三組間SDNN差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重度組與對(duì)照組比較SDNN差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明OSAS患者自主神經(jīng)功能紊亂，穩(wěn)定性較正常人差，以迷走神經(jīng)張力降低而交感神經(jīng)張力增高為主[10-11]。這與Aydin等[12]的研究結(jié)果基本一致。

OSAS患者夜間反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥，這是導(dǎo)致一系列疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。重度組的最低血氧飽和度低于對(duì)照組，提示重度組在睡眠中血氧下降幅度大，而ODI明顯高于對(duì)照組，說明重度組有著更為頻發(fā)的間斷低氧血癥。此外，重度組與輕中度組比較平均血氧飽和度、最低血氧飽和度、ODI及T90差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明重度組睡眠中血氧下降幅度大于輕中度組，也更容易發(fā)生低氧血癥。在相關(guān)性分析中，AHI與LF、HF呈正相關(guān)，這說明隨著OSAS病情加重, 交感迷走失衡明顯。T90與SDNN、及HF呈正相關(guān)，而與SDANN Index呈負(fù)相關(guān)，說明OSAS患者夜間反復(fù)間歇低氧與HRV 改變有一定關(guān)系，其可能機(jī)制為OSAS患者睡眠中反復(fù)呼吸暫停伴低氧血癥、高碳酸血癥，刺激主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈體內(nèi)的化學(xué)感受器，影響自主神經(jīng)對(duì)心率調(diào)節(jié)的作用。